为何医保改革强调医院要改革绩效？

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）发布，明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。   

1、 目前主流医院绩效核算方式优缺点

目前主流的医院绩效核算，以收支结余提成或项目点值为主的两大核算方式，这两种核算方式与医保后付费相适应，优缺点非常明显。

（1）     收支结余提成绩效核算方式优缺点

公式：绩效工资=医疗收入-支出=结余×@%

优点：大收减大支，结余提成绩效，核算方法简单明了，通俗易懂，激励效果明显，驱动收入增加，对医院经济贡献度高。

不足：体现多收多得，由于医疗收费价格不合理，不能充分体现技术难度、风险程度和劳动强度等价值医疗，容易推动看病贵，与医保支付制度改革相悖。

（2）     医疗项目点值绩效核算方式优缺点

公式：绩效工资=Σ医疗项目数量×医疗项目点值-选择成本

优点：部分体现了医疗项目风险难度系数，对引导提高医疗服务能力具有一定的贡献；

不足：体现多做项目多得，算不清账影响激励效果，成本变动导致绩效波动较大，依然激励导向是数量的增加，容易引导过度医疗、过多检查，推动看病贵，与医保支付制度改革相悖。

2、 医保 “五大”改革影响医院绩效

《意见》提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

分析：随在门诊不能统筹报销的情况下，患者愿意配合医生住院治疗，减轻看病成本，随着国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》强调，完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。个人账户改革的推进，实行门诊统筹支付，患者会平衡门诊和住院的时间成本、精力成本、情感成本和货币成本，许多可住院可不住院的疾病会转移到门诊治疗。对于目前医院绩效过分体现住院激励提出较大挑战。

《意见》指出，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

分析：随着医疗保障基金和公共卫生服务资金统筹和整合，扩大了基层医保基金“池子”，支付引导作用更加明显。随着医共体推进，加大基层医疗机构的绩效工资激励，会有效激励基层医疗卫生机构提高“医疗服务能力”，推诿转诊患者的现象会逐步减少。会对于目前医院就诊人次带来部分影响，诊疗人次下降进而影响医院的收入和绩效总量。

《意见》明确，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

分析：中深改委十五次会议通过《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》强调，进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查，要从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理，加强技术创新，促进资源共享，统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革，扎实推进行业作风建设。6月30日，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。对于目前医院绩效激励“多做项目、多收入”多得的核算模式提出了较大挑战。

《意见》强调，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

分析：医保支付制度改革更是一把利剑，DRG或DIP预付费制度改革，对目前的绩效主要体现的是“以收入为中心”，激励导向“多做项目、多收入”多得绩效直接挑战，有可能出现激励多做项目多收入，医保不买单反而还要支付绩效“双亏时代”，倒逼医院“提质降本增效”，顺应医保支付改革新时代。

《意见》要求，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

分析：基于医保基金的有限性，是老百姓的救命钱，是最大民生，也就是最大的政治，所以，党中央国务院高度重视，要求医院改革现行科室和个人核算方式。医院必须调整目前的绩效核算方式，与医改新时代向适应。

3、 医院绩效改革如何配套设计

医保制度改革，对医院目前的绩效核算挑战较高，医院绩效面临“五高”，医院绩效改革要配套。

（1）     医院绩效面临“五高”

一高，医改政策风险压力高。各项医改新政要求，明确规定医务人员个人薪酬不得与收入挂钩， 现实医院绩效制度与收入存在割不断“千丝万缕”的联系，院长面临的政策风险无处不在，存在“政策风险高”。

二高，随着社会的进步及人民经济收入水平的提高，人民群众对医疗服务需求在提高，面对患者对医疗健康需求无限性、医疗质量和人文服务等各方面，患者需求都在提高。

三高，医保监控压力高。医院在有限医保限额内，需要完成医疗服务任务，加之医保监管支付审核力度加大，导致的医保扣款、罚款“压力山大”，面对医保基金不足，导致的对医院医保结算率降低的压力增大。

四高：医务人员期望值高。广大医务人员由于培养周期长、职业风险高、劳动强度大、责任担当重，薪酬待遇不能充分体现价值，迫切提升薪酬待遇，面对员工对薪酬期望较高的压力，进而影响人才的稳定和流失。

五高：医院现金危机高。面对医院公益性回归，趋利性被限制，加之疫情的影响和冲击，医院出现现金流危机，要面对现金流不足断档的压力。

（2）     医院绩效改革如何配套设计

医改大趋势势不可挡，医院要顺势而为借力发力，变压力为动力，变危为机早布局，加快绩效改革配套设计，调动积极性，实现医院与社会的和谐互动，才是可持续发展的真谛。

效能积分绩效管理模式，是誉方医管研究创立，采取积分绩效管理模式，采取BSI\KPI综合指数法，体现医疗行业特点，适应价值医保DRG|DIP支付制度改革，顺应医改新时代。

医院绩效个性设计“5大宝”

一是积分指标选择好；围绕岗位工作量、技术难度、风险程度、成本控制、服务满意度、科教研、MDT等，多维度、多参数选择指标，

二是主诊(首诊)医师绩效要配套；选择充分体现主诊医师个人价值的关键积分指标，向个人倾斜激励，充分调动一线医师的积极性和能动性。

三是管理绩效设计好；管理出效益，通过对科主任、护士长目标管理考核，顶层设计管理绩效，纠正既当运动员又当裁判员绩效二次分配难题，也更加体现管理价值。

四是 KPI考核指标要精而少；选取关键KPI考核指标，要与国家绩效大考指标相衔接，与医保支付政策相衔接，不是面面俱到，要精而少，选择关键重要的定量指标每月考核。日常缺陷和单项考核采取加减法，年度采取平衡积分用于目标管理绩效。

五是增量提质梯度激励巧；绩效改革要调动积极性，存量绩效改革难度大，增量改革易推行，采取增量提质降本增效阶梯激励，化解绩效改革矛盾，引领向“前”看。

梯度激励指标包括：门诊人次与出院人次比、出院患者手术、出院患者微创人数、三四级手术、CMI值、医务性收入占比、成本控制贡献等。

总之，医保制度改革引爆医院绩效变革，医院需要认真分析研究，结合具体实际情况有的放矢，在政策许可的框架下，从激励粗放式增收转型激励内涵质量效益提升，向医疗服务能力提升要效益，向成本控制要效益，向较高的患者满意度要效益，充分发挥绩效指挥棒引导作用，实现医院高质量发展，是永恒的绩效管理核心主题，绝对不能跑偏。