来源：经济参考报 2015-7-7
《经济参考报》记者调查发现，“以药补医”正逐步演化成一种逐利机制。“以药补医”是上世纪50年代，国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策。不久前，《国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），提出破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。但是，取消施行多年的“以药补医”就像移走“浮出水面的冰山”，彻底改革需要深度掘进。
记者采访发现，各地若单兵突进，可能面临医生和药品利益分开难、财政补偿无法到位、“以药补医”向“以检查养医”转变等问题。专家认为，公立医院改革的核心是筹资和医务人员薪酬制度两个问题，医药分开宜深度推进，并将财政补偿、薪酬制度、医保支付制度等改革相互衔接，构建合理的补偿机制，健全符合行业特点的人事薪酬制度。
公立医院逐利机制难破
《经济参考报》记者了解到，目前推进医药分开的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立医院，均出台了一系列政策，但是目前这些地区并没有形成成熟可复制的医药分开模式，具体效果有待检验。
根据《意见》要求，2017年城市公立医院全面推进医药分开的思路。破除“以药补医”机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革“以药补医”机制，取消药品加成（中药饮片除外）。按照《意见》提出的目标，降低药品和卫生材料收入的比重，2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
事实上，这一改革方向在各地已有实践，然而记者调研发现，深度推开医药分开面临多重困难。首先，医生的趋利冲动依然存在； 其次，部分地区取消药品加成后，导致“以检查养医”现象发生，大型仪器等检查费用增加，仍然是患者买单。
政府补助投入不足
江苏省某三甲医院院长表示，医院获得的财政补偿远远不足，政府“只给粮票不给饼”。医院的大型设备、基本建设、大多数都是医院自筹。安徽省多家公立医院负责人也表示，药品实施零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。
为了改革的平稳推进，《意见》提出，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
不过，对于补偿机制的可行性，业内人士也有顾虑，担心政府补助投入不足，无法兜底。
医疗服务价格调整势在必行
“国家财政是有限的，地方财政能力也不同，不可能医院所有成本都由政府来承担。”北京市朝阳医院执行院长陈勇说，深化公立医院改革，调整和理顺医疗服务价格势在必行。
“以药补医”机制破除后，服务收费渠道对医院而言变得尤为重要。根据《意见》要求，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下，经过科学测算，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，调整医疗服务价格。值得强调的是，调整医疗服务价格不仅仅是补偿取消药品加成所造成的损失，而且是补偿新机制的运行成本。
北京市医管局局长封国生表示，北京市医疗价格多年来未调整，存在不合理的问题，有待于在改革中解决。江苏省物价部门正牵头制定公立医院试点医院医疗服务价格调整的意见。
对此，国务院医改办主任孙志刚表示，调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，如诊疗费、手术费、护理费等，同时降低大型设备的检查等费用。孙志刚强调，要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等，使老百姓看病的负担不会因为医疗服务价格的调整而增加。
此外，改革药品采购机制，是切断“以药补医”机制利益链的重要环节。
另外，筹资上应改革医保支付制度，强化医保支付和监控作用，明确医保的投入责任。
完善医务行业薪酬制度
有专家认为，公立医院改革的核心是筹资和医务人员薪酬制度两个问题，在薪酬制度上，应按照三中全会决定建立符合医务人员行业特点的薪酬制度，让医务人员收入水平有尊严、收入来源也要有尊严。
“医生和患者的委托代理关系为什么会掺杂进医生的利益，这不是医生的问题，而是制度的问题。”李玲认为。而建立医生正确的激励机制，让医生回归本职是医改的核心。
当前我国公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍左右。绝大多数国家受雇医生平均工资为所在国社会平均工资的2至4倍。从国际比较看，我国医生薪酬的相对水平处于合理范围下限，略偏低。与此同时，薪酬构成不合理。我国医生的不合规收入较为普遍，且合规收入中基本工资比重过低，与创收挂钩的奖金比例过高，奖金最高能占到全部工资的70%至80%。
有专家建议，可以学习欧洲经验，欧洲集体工资谈判以医生薪酬为标杆，教师、公务员工资都在医生工资标准上下降一定比例。
“基本医疗是服务，需要第三方补偿。应当在国家、社会和个人之间制定出资的合理比例，补偿基本医疗服务的成本，特别是医务人员的薪酬。”清华大学教授杨燕绥认为，因为医生这一职业人力资本最高、职业风险最大、信息垄断最强，所以医生的薪酬应该是标杆。她介绍，在欧洲，医生集体工资谈判以后，同地、同期、同级别教授低15%至20%，公务员比教授低15%至20%，这就形成了人力资本市场整个阶梯，等于同级的公务员比标杆式的医生低30%左右，其他行业按这个来参照执行。他认为，如果财政按照地方社会平均工资补偿公立医院医生的基本工资（预算/人头），医疗保险基金补偿绩效工资（70%用于补偿医生），医生就不需要红包和卖药。
对于这一问题，《意见》对此也做出了明确。未来将建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。通过薪酬制度改革，着力体现医务人员技术劳务价值，并完善绩效考核制度，激励医务人员提高服务数量和质量，增强群众满意度。人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员积极性统一起来，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。
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