来源：健康界/韩斌斌    2015-05-07

前不久，在深化医药卫生体制改革工作电视电话会议中，李克强总理再次强调要牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗“三医联动”。其实“三医联动”这个提法已经有一段时间了，但推动的情况并不太理想，为什么会这样呢？笔者做了个简单的梳理。

“三医”情况各不相同

“医保、医疗、医药”三医联动，虽然三者同提并论，但实际情况很不一样。首先，主体资格不同。医保资金管理部门、医疗提供主体都是体制内的事业单位，而医药提供者则是市场经济中的主体。其次，改革的愿望程度不一样。医药公司作为整个系统中的完全受益者，自然没有动力革自己的命；对医院而言，虽然日子越来越不好过，医务工作者劳动强度越来越大，面对的风险和矛盾也越来越突出，但是还算过得下去，而且也有利益在里面。更重要的是，医院是这些矛盾的承担者，却不是主要制造者，被束手束脚的地方很多，不是自己想改就能改的；要论改革的愿望，最强烈的是医保部门，再不改资金真的难以为继。但问题是怎么改？第三，动的难度不一样。前两者存在的问题和现象很明确，但背后的原因盘根错节，牵一发而动全身，没有翔实的规划难免会“按了葫芦起了瓢”；而后者症状明确，解决手段也不是难题，难在愿不愿意改。

要做到三医联动，顶层设计者需要先想明白几个问题：怎么动？动的顺序如何？各动各的怎么办？要动到什么程度什么标准？如何做到协同一致？谁想动？不想动怎么办？动了之后利益格局如何变化？应该如何分门别类地应对？在大家都没有整明白，国务院还需要开座谈会讨论这个问题的时候，我们不禁要感慨，医改路漫漫，想好了再花钱.....

医保部门和医院：甲方和乙方

医保部门和医院应该是什么关系呢？一些专家认为是合作关系或者说是协作关系。笔者认为，将之比喻为合同中的“甲方”和“乙方”的关系更贴切，两者之间是表面目标一致下的深度博弈。甲方出钱，乙方提供服务，也就是购买服务。那为什么“看病贵”的问题持续存在而且费用呈加速上涨趋势呢？医疗服务的专业性和复杂性，以及由此带来的双方信息不对称是主要原因。做过家庭装修的人往往感受很深，虽然合同也签了，一交工才发现，装修的效果和甲方预期差距较大，而费用却远远超过预算。那么甲方如何才能做到结果比较满意而不至于偏离自己的目标很远呢？就历次家装的经历来看，我觉得至少要做到三点。

首先，双方要明确目标，达成共识。这里的明确指目标和关键问题一定要充分细化和量化。譬如，采用什么风格？欧美风还是田园风抑或中国风？厨房用什么色调，橱柜用什么材质，卫生间怎么规划？都要足够细。需要充分的沟通和足够精细的描述，否则甲方理解的田园风和乙方做出来的效果绝对大相径庭。

其次，甲方业主对装修行业、装修的主要环节、主要材料等相关知识要有一定的了解。和医疗行业一样，双方的信息不对称很严重。甲方如果多种渠道学习了解，多取经别人的经验，多转几趟建材市场，而后被蒙被恶宰的概率一定会降低很多。有了这些常识，大包也好，包工包料也好，包工不包料也好，管的关键点都会知道，预算和实际开支才不会大相径庭。

第三，多问，勤看。甲方直到交钥匙才去一趟和天天盯着效果肯定不一样，特别是那些隐蔽工程，一交钥匙啥都看不到了，不偷工减料才怪。

如何提高医保资金的使用效率

医保部门如果真想改革，实现健康最大化的宗旨和目标，并不是没有路径可走。笔者认为医保部门可以从三个方面来改进。

首先，管理目标要明确。花钱的目的是为了最大限度地保障健康，而不是一味的在医院限费。医院不见得或者说不应该是健康管理的中心，那么医保资金是不是应该较多的用于预防、保健、筛查、健康宣传等等活动？

其次，提高内部人员的专业水平和管理能力，而不是简单粗暴的用经济手段来调控患者和医疗行为。“住院才能报销”的医保政策，导致大量可以在门诊放疗和化疗的病人被迫住院，浪费了宝贵的医保资金和医疗资源。为了落实分级诊疗的政策，简单地用逐级降低报销比例的方法，带来的结果是大病因为县市不具有诊疗水平而贻误了最佳时机，亡羊补牢要花费更多的费用换来更差的效果。总额预付实现了医保机构自己资金的平衡，却导致了医院推诿病人和拈轻怕重。医保部门人士可能会说医疗太专业自己不懂。但问题是，平时人们居家买个小电器还要上网百度下资料货比三家，何况管理着保障大众健康的巨额资金呢，责任所在，职能要求。

第三，要加大监控。如何实现？信息化！都工业4.0、信息2.0时代了，甭指望谁一本一本的查病历看文书了，台湾健保局的精细化监管做法完全可以借鉴。实时的监控、及时的预警加上科学的支付政策和严格的惩罚让医生不敢过度医疗，不愿超负荷工作。

医药问题的根本是利益集团

医药这个问题。医生、医院和医药公司都是受益者，患者和医保中心是受害者。医药行业的管理，首先在于药品质量认证标准不完善，大企业的药品和小企业的药品在质量上是否同质，不管是医生还是患者都没有分辨力；其次是价格形成机制有问题，价格虚高那么多图的是什么？三是流通环节有问题。最后，既然医药公司已经是市场主体了，在这个领域政府就应该作为越少越好，但有一个领域必须作为——质量监管。同时，政府可以通过制定产业政策来宏观引导鼓励创新性药企的发展。日前，国家发改委明确下文取消大部分药品的政府定价，这对药品价格的合理回归无疑是利好。当然，需要医保部门、医院主管部门做好配套衔接。

为什么会“看病难”？

事实上，看病难问题，主要还是体现在三甲医院看病难，根本原因是中国的好医生太少！是什么造成了虽然每年众多的医科学士、硕士、博士毕业但好医生依旧缺乏呢？关键是中国的医学教育出了问题。学校教育体系不完整，重理论轻临床，重专业轻人文，医生在实践、技能方面的能力积累和提高更多的依赖工作单位。同样是名校毕业，分到大医院和基层医院的学生十年后医术水平差别会很大。在三甲医院的发展战略上，都毫无疑问地会看到对人才培养的重视和巨额的成本投入，而这部分投入和工作事实上是应该在执业医师资格证拿到之前就完成的。没有严谨的标准化的医学教育，医学生毕业的时候只是半成品！没有充足的优秀医师的供应，不管政府多么一厢情愿地想实现分级诊疗，患者从来都不会买账。不管政府多么鼓励多点执业、鼓励社会资本办医，也不能缓解看病难的问题，因为有没有多点执业，目前大医院的医生工作量都是足够饱和的。令人欣慰的是，目前，住院医生规范化培训在推行，真心希望不会走样。

公立医院改革，市场化还是政府主导？

关于公立医院的改革方向，一直是“市场派”和“计划派”两派在互掐，公说公有理，婆说婆有理，还都能从其他国家找到借鉴，政府层面也非常谨慎，举棋不定，目前似乎是市场派略占上风。事实上，市场手段和计划手段在宏观管理上各有利弊，也各有前提。计划管理的前提是政府管理水平和效率相对高，能够比较科学地做好规划，能够出台有效的政策平衡各方面关系，激发各方的积极性。如果做不到，一定是一管就死，一放就乱。市场化的前提，一是信息比较对称，市场主体公平，能实现自由竞争；二是市场监管要到位，各种各样的行业质量标准要明确，三是法制（不是法治）环境要好，违反规则一定要受到惩罚。这三条如果不能做到，那一定是理想丰满现实骨感，尤其是在第二和第三条如此薄弱的环境下，医疗服务市场化的结果很可能是造就第二个让人触目惊心的食品行业。

（本文作者：韩斌斌，河南省肿瘤医院总会计师。）