医保部门与医疗机构注定是博弈关系吗？答案是否定的。

4月28日，在2019年博鳌·健康界峰会上，一场围绕“医保支付方式改革与医疗服务监管”的思想盛会上演。与会专家的每一个主题演讲与每一段经验分享都在试图回答上述问题。

其实，供给方与支付方本不是一对矛盾体，供给方希望能够为患者提供优质的医疗服务，支付方力争在可持续的情况下尽力为患者“买单”。正如这场盛会最终达成的共识所言那般：医保支付方式改革的终极目标是让医、保、患三方受益。

王宗凡：医保支付方式改革还需纵深推进

作为本场论坛第一个演讲嘉宾，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡首先对我国医保支付方式改革现状进行了全面分析。

目前，我国医保支付方式改革存在总额控制不够全面、病种付费作用有限、短期内DRG尚难发挥全局作用、支付方式精细化不足、各种支付方式地方差异较大、支付方式改革效果亟待评估等问题。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡

解决上述难题，王宗凡建议，在相当长时期内，仍然需要全面实施控费、促使医疗机构行为转变、调控卫生资源等关键手段，不断完善各种配套举措，发挥控费整体效应，为其他支付方式改革创造良好基础。

以DRGs这一支付方式改革为例，DRGs并不能涵盖所有病种，由此可能导致医疗机构“挑肥拣瘦”，控费效果不佳。王宗凡建议，在尚不能全面实行DRGs的情况下，要不断扩大病种范围，可以作为对实行总额控制下的一种补充。

此外，王宗凡提出，在实施按病种付费过程中，医疗机构要注重规范临床路径和医疗行为，完善统一技术标准、编码，加强数据分析，为实施DRGs打下良好规范、标准和技术基础。“在未来全面实施DRG的情况下，少数特殊病种仍会使用按病种付费。”

王震：支付方与供给方关系亟待理顺

在王宗凡对我国医保支付方式改革现状进行全面分析之后，中国社会科学院医疗保障研究中心副主任王震就“支付方与供给方”这一关系进行了相关阐述。

长期以来，我国医保支付方式实行按服务项目付费，由此导致的过度医疗行为浪费了大量医保基金。采取预付制之后，控制医疗费用与医保基金使用的风险被转移到供给方身上，供给方便会想方设法地控费。

但这一改变同样存在着医疗服务不足等缺陷。由此，医保部门与医疗机构之间确定的原则是“结余留用，超支自付”。“但目前医院很难做到这一点，各种改革举措产生的效果便会大打折扣。”王震强调。

中国社会科学院医疗保障研究中心副主任王震

例如，我国在社区卫生服务中心实行按人头付费，每签约一个居民，国家给予一份医保报销金额。签约居民如果在社区卫生服务中心首诊，符合标准再转到上级医院，报销比例相对较高，反之亦然。这一改革使得社区卫生服务中心就诊患者增加，但数据显示，上级医院患者人数同样在增加。

“说明患者到社区并没有看病，其实就是去开了一个转诊单，国家反而多投入了一份基金。”王震补充道，实行按病种付费之后，表面上医疗费用降低了，但患者需要承担的费用并没有减少，部分医院将医保报销范围之外的医疗费用强加在患者身上。

“我国支付方与供给方的关系还没有理顺。”王震解释道，医疗保险模式必然是多元供给、供方竞争、社会谈判的格局，但到目前为止，我国仍然是单一供给方占据主导地位，并且还在通过医联体建设等强化这种单一供给模式。

娄宇：DRG制度优化医保资源分配

作为本场分论坛主持人，北京市原医改办处长王友学认为，医保支付是改革的首要任务，是调解医疗服务行为，引导医疗资源的配置，与医疗服务监管息息相关。中国政法大学社会法研究所所长娄宇从DRG制度设计角度分享了这一支付方式的改革作用。

我国DRG制度设计其实是基于医疗资源耗费多少而进行的一种分配主义，但这种支付方式并非适用于各种场景，例如门诊、转诊等。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇

DRG制度将医院与医保之间的博弈关系变为医院之间的有序竞争，针对同一个病种，不同医院之间要进行治疗方案的竞争，尽最大可能控费。

娄宇认为，DRG付费制度提高了医疗服务的透明度，便于医院从量化角度监测医院支出，甄别服务效率。此外，这一支付方式有利于激励医院提供高效率、低成本的医疗服务，以实现医保资源分配得更加公平、合理。

袁坚列：实行DRG要注意这些关键点

作为实践者，金华市中心医院院长袁坚列分享了该院的实战经验。

2016年，金华市中心医院开始实行总额预付制，确定疾病诊断分组，对于慢性疾病，按照种类付费。按照结余留用、超支自负的基本原则，该院也在不断探索，如何在运行中合理分配资源。

据袁坚列介绍，当时，金华市对18个月以来的21万住院病人进行数据分析，为每一个病种定价，“相关部门总体上是满意的。”

金华市中心医院院长袁坚列

每月，该院信息系统对病例、手术、门诊等相关数据进行集中分析，以负面清单的形式返回给科室。此外，医院每个月还要进行经营分析，分析内容涉及均次住院费用、检查收入、化验收入、西药费用、手术费用、麻醉费用、日间手术等，对于异常指标要进行及时调整。

袁坚列表示，实行DRG的关键是改变收治病种的结构，提高医疗质量水平与诊治能力，同时要开展新技术与新项目，调整医院运行结构与经济结构。“希望相关部门可以加大药品流通领域、耗材招标制度改革，明晰医院与医保部门各自应该承担的职责。”

“控费是一个比较被动的概念，‘费用管理’这一说法更合适一些。”江苏省人民医院医保办主任丁海霞认为，医保支付方式改革的目的是实现医、保、患三方共赢，没有一种支付方式是绝对完美的，关键是看起能不能调动医院主动参与其中的积极性。