“4+7”对药店影响不大？事情远没有那么简单！

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“4+7”对药店影响不大？事情远没有那么简单！

自3月18日首个“4+7”中选药品处方在厦门开出到最后一个试点城市广州4月1日正式启动，“4+7”带量采购实施已经过去了近3个月的时间。

从第一批4+7采购结果就可以看到，中选的过评仿制药占88%，中选价格平均降幅达52%。而原研药专利悬崖将会倒逼原研药厂家引入更多的创新药。同时，推行医保支付通过价差的市场调节作用提升仿制药市场份额...未来，在一致性评价+带量采购+医保支付三大政策组合拳，将深刻改写医药行业生态，实现医院医保总额控制的目标。

正文：

从国外的经验来看，美国Medicaid 计划通过各种措施规范药企、医疗机构、药店、患者等的行为，从审批制度和流程上推动现代仿制药的发展，充分促进仿制药替代，实现节省药品支出的政策目标。

通过医保杠杆调节仿制药使用，美国仿制药占据市场接近85%的数量，但其销售额仅约为13%，剩下的原研药大部分是高价的创新药。因此当涉及到开具仿制药时，医疗支出成本大大降低，预计每年为美国药品支出节省额超过3000亿美元。

4+7带量采购政策从今年4月份正式落地执行，首批25个品种的市场格局发生了激烈变化。随着通过一次性评价品种的持续增加，会有更多的品种可能被纳入带量采购的范畴，通过对第一批品种的市场变局梳理，可以帮助我们对未来的市场预期做出准确的判断。

n医院市场：

4+7城市销量增长乏力，非4+7城市销量增长强劲。第一批带量采购涉及的25个通用名药品在非4+7城市的总销量增长明显，但在4+7城市没有明显增长（图2.1）。

事实上，在4+7城市医院市场这些纳入带量采购的品种可能被其他品种替换，因此销量增长明显低于非4+7城市，未来这些品种在4+7城市医院市场的总体规模可能会进一步萎缩。

4+7城市总销量存量市场向中标品牌转移效果明显，非4+7城市未中标品牌贡献销量的增量来源。这些带量采购品种在4+7城市医院市场中标品牌替换未中标品牌效果明显，中标品牌销量增长基本抵消未中标品牌销量下降（图2.2），但在非4+7医院市场未中标品牌的总销量增长明显，而中标品牌的总销量无明显增长（图2.3）；

目前这些纳入带量采购的品种在医院市场总体销量的增量来源于未中标品牌在非4+7城市的增长，而中标品牌的增长只是存量市场的转移。

4+7城市医院市场格局巨变。目前来看，市场格局发生较大变化的主要在4+7城市医院市场。仿制中标的品牌总体销量份额从2018年4月的14.5%提高到2019年4月的44.5%，原研未中标同期的总体销量份额从45.6%下降至33.1%，仿制未中标同期的总体销量份额从35.6%下降到17.8%（图2.4）。

零售市场：

零售市场销量增长乏力，医院销量存量市场流出暂未体现。带量采购产品在零售市场总体销量没有明显增长，不管是4+7城市还是非4+7城市，甚至在销售环比有疑似下降的趋势（图2.5）。

目前医院市场的存量并没有因为带量采购而明显流出到零售市场，甚至可能有从零售市场回流至医院，或者这些4+7品种在零售被替换成了其他品种。

4+7城市中标品牌零售销量下降。在4+7城市零售市场中标品牌有因为巨大价差部分下架情况，导致4月销量同比下降大约42.4%，未中标品牌下降2.5%（图2.6）；在非4+7城市零售市场中标品牌的销量4月同比增长4.7%，未中标品牌下降1.5%（图2.7）。

值得一提的是，这些纳入带量采购的品种在零售市场只有中标品牌在非4+7城市有小幅增长，未中标品牌转零售的市场变化暂未体现。

原研未中标品牌在4+7城市零售市场蚕食中标品牌销量份额。目前来看，零售市场格局变化主要体现在4+7城市。原研未中标的总体销量份额4月同期从45.2%增长到48.7%，而仿制中标的总体销量份额4月同期从10.8%下降到7.0%；

相关利益方的影响

4+7带量采购实施后预期会挤压掉大量高价仿制药的份额，原研份额也面临被蚕食和降价损失。

仿制未中标面临生存挑战。首先，受影响最明显的是仿制未中标的这类药企，目前的影响主要体现在4+7城市医院市场，例如帅泰(氯吡格雷)2018年4月在4+7城市医院市场份额约占氯吡格雷的10.5%，到2019年4月下降到0.4%，几乎退出了这块市场，被中标品牌泰嘉替换。这类仿制未中标品牌以及未过一致性评价的品牌将面临较大的生存风险，短期内还可以在非4+7城市和非标市场经营，但随着试点城市的扩大，未来可操作的市场只有非标市场。

原研未中标面临份额萎缩，渠道转移。此外，影响较大的还有原研未中标品牌，目前的影响主要体现在4+7城市医院市场，例如立普妥2018年4月在4+7城市医院市场销量份额约64%，到2019年4月下降到39%，被中标品牌阿乐替换。这种类型的品牌面临最大的挑战是渠道转移和维价管理。

仿制中标品牌短期内被迫在零售下架。而对于仿制中标品牌影响主要在于管理巨大的价差造成的市场混乱，甚至在4+7城市因为无法补差被迫零售下架，造成零售市场份额下降。

商业公司由于降价明显，还是按照金额算配送费用的话则需要配送更多的量，商业公司面临高价库存处理和和配送成本与利润平衡。

对于连锁，目前受影响的只涉及4+7相关的中标品牌，对于连锁整体的商品结构影响不大。短期来看这些品牌受到巨大价差冲击，虽然有部分品牌后台会有有一定补差，但仍然与中标价有较大差距，连锁通过促销处理库存，部分中标品牌下架，平价形象受损，部分患者可能回流至医院或社区，整体利润有所下降；但长期来看会有更多的工业厂家资源投放到零售，尤其是原研厂家，同时，随着医院价格逐步减低，处方药品种的毛利将越来越薄。

医生面临换药决策与风险平衡。带量采购实施后，医院为了严格执行完成采购用量，通过各种手段引导和要求医生优先使用中标仿制品牌，医生对于原研产品的处方量会受到一定的影响，由于一般情况下原研的老患者基数更大，初期转换成仿制中标品牌时需要花精力和病人解释，并要承担换药带来的风险。从目前的市场反馈和数据变化趋势来看，低级别医院换药的比例非常高，这些机构的医生自主选择的空间较少，因此，他们处方这些慢病用药的习惯会有很大影响。

3. 目前市场对策

3.1. 工业应对

短期来看，工业需要调整资源投放、渠道结构、价格体系、推广策略。中标品牌聚焦4+7城市医院供货，维持非4+7城市市场，密切关注非4+7城市价格联动情况，对于零售市场需要评估下架风险，做出战略选择；未中标仿制品牌退出4+7城市医院市场，压缩医院团队，考虑进入第三终端零售等非标市场，评估投入产出或可选择CSO模式；未中标原研品牌做好医院渠道存量市场转移准备，重点布局零售等非标市场，暂时维持价格体系。

长期来看，战略选择退出、创新驱动或低成本驱动。评估政策推进程度和企业自身能力，尤其是产品线能力，战略选择跟进还是退出，如果跟进则需要战略选择并打造创新驱动还是低成本驱动的核心竞争力，以满足不断有新产品补充。

3.2. 连锁应对

短期来看，稳定客流。处理中标品牌库存，必要情况可以暂时下架，调整商品结构，通过重点引进补充未中标品牌尤其是原研来稳定客流，通过推广其他不受4+7影响的品类来弥补利润损失。

长期来看，优化门店类型结构布局，优化商品结构。医院周边店专业药房和DTP药房均依赖处方驱动需要争取更多医保资源，但要占用公立医疗资源一定会受到严格控制，处方驱动也决定了连锁能获取的毛利空间有限，更多意义在于战略布局树立连锁专业品牌形象，社区药房更多依赖于广告与动销拉动，从商品结构上也更多中成药、大健康类产品，有相对更高的毛利空间，同时需要平衡客流与利润品类的结构组成，探索构建区别于社区医院的差异化服务和价值定位。

4. 下一步预估及对产业的影响

品种持续扩大，影响近两成药品终端市场。根据目前政策推进的情况和环境分析来看，未来4+7品种持续扩大基本上是确定的。未来可能纳入带量采购的品种主要是有机会出现几家通过一致性评价的品种，截至6月26日我们从中康开思系统中检索到1137条申请一致性评价的药品，暂时不考虑符合美、欧、日上市的等同通过一致性评价的药品，其中在评审或过评审累计超过3家的通用名有117个（表4.1），这些通用名药品涉及的全终端市场规模累计约3千亿元，约占整体市场的18.4%（中康CMH数据2018）。

表4.1.在评审或通过评审累计超过3家的药品通用名清单

序号	通用名	在评审数量	已完成评审数量	总计数量	市场规模,亿元
1	二甲双胍	27	10	37	50.86
2	瑞舒伐他汀	6	9	15	54.06
3	氨氯地平	26	8	34	94.06
4	头孢呋辛酯	6	8	14	25.65
5	恩替卡韦	2	8	10	85.02
6	头孢氨苄	13	7	20	2.26
7	艾司西酞普兰	2	7	9	22.65
8	格列美脲	4	6	10	25.79
9	阿莫西林	36	5	41	27.53
10	蒙脱石	10	5	15	7.74
11	克林霉素	7	5	12	38.31
12	厄贝沙坦	3	5	8	44.68
13	氨溴索	9	4	13	103.88
14	吉西他滨	7	4	11	21.37
15	利培酮	7	4	11	17.01
16	辛伐他汀	7	4	11	22.95
17	碳酸氢钠	5	4	9	4.05
18	伊立替康	2	4	6	20.89
19	阿托伐他汀	0	4	4	109.69
20	阿昔洛韦	0	4	4	3.52
21	氯吡格雷	0	4	4	115.86
22	替诺福韦二吡呋酯	0	4	4	10.16
23	雷尼替丁	19	3	22	1.57
24	对乙酰氨基酚	13	3	16	4.33
25	吲达帕胺	10	3	13	7.17
26	阿奇霉素	6	3	9	68.23
27	氟康唑	6	3	9	14.69
28	左西替利嗪	3	3	6	4.88
29	阿法骨化醇	2	3	5	13.50
30	福多司坦	2	3	5	3.21
31	喹硫平	1	3	4	13.33
32	替莫唑胺	1	3	4	25.53
33	阿卡波糖	0	3	3	89.33
34	聚乙二醇4000	0	3	3	1.51
35	特拉唑嗪	0	3	3	2.85
36	依非韦伦	0	3	3	0.13
37	卡托普利	9	2	11	1.50
38	帕瑞昔布	7	2	9	9.06
39	多西他赛	6	2	8	64.36
40	培美曲塞	6	2	8	56.82
41	异烟肼	5	2	7	2.68
42	氯沙坦	4	2	6	30.23
43	吡嗪酰胺	3	2	5	2.10
44	地西他滨	3	2	5	3.61
45	氯化钾	3	2	5	6.22
46	依那普利	3	2	5	5.86
47	阿德福韦酯	2	2	4	16.91
48	奥氮平	2	2	4	36.27
49	西酞普兰	2	2	4	1.61
50	阿立哌唑	1	2	3	7.44
51	厄贝沙坦氢氯噻嗪	1	2	3	27.53
52	环孢素	1	2	3	19.99
53	利奈唑胺	1	2	3	23.06
54	米非司酮	1	2	3	1.46
55	坦索罗辛	1	2	3	20.97
56	甲硝唑	7	1	8	6.99
57	头孢拉定	7	1	8	4.72
58	比索洛尔	6	1	7	16.14
59	头孢克肟	6	1	7	79.11
60	昂丹司琼	4	1	5	11.73
61	拉米夫定	4	1	5	11.97
62	维生素B6	4	1	5	2.72
63	单硝酸异山梨酯	3	1	4	40.24
64	碘克沙醇	3	1	4	34.26
65	坎地沙坦酯	3	1	4	11.77
66	帕罗西汀	3	1	4	12.45
67	头孢羟氨苄	3	1	4	4.14
68	阿那曲唑	2	1	3	12.67
69	利福平	2	1	3	5.45
70	曲美他嗪	2	1	3	22.29
71	替硝唑	2	1	3	2.40
72	左乙拉西坦	2	1	3	10.89
73	奥美拉唑	17	0	17	136.35
74	罗哌卡因	11	0	11	9.92
75	布洛芬	10	0	10	26.63
76	头孢曲松	10	0	10	37.39
77	肝素	8	0	8	10.37
78	吗啡	8	0	8	2.70
79	右美托咪定	8	0	8	30.73
80	非那雄胺	7	0	7	18.17
81	硼替佐米	7	0	7	18.54
82	美托洛尔	6	0	6	44.34
83	长链脂肪乳(OO)	6	0	6	0.65
84	阿莫西林克拉维酸	5	0	5	72.59
85	氨基葡萄糖	5	0	5	35.67
86	泮托拉唑	5	0	5	114.22
87	头孢丙烯	5	0	5	27.20
88	头孢他啶	5	0	5	52.15
89	西替利嗪	5	0	5	5.67
90	多索茶碱	4	0	4	28.17
91	甲钴胺	4	0	4	35.88
92	美洛昔康	4	0	4	5.11
93	氢吗啡酮	4	0	4	1.90
94	头孢地嗪	4	0	4	30.48
95	头孢克洛	4	0	4	34.24
96	西地那非	4	0	4	34.64
97	依达拉奉	4	0	4	46.95
98	乙胺丁醇	4	0	4	1.62
99	长春西汀	4	0	4	40.00
100	脂肪乳氨基酸	4	0	4	5.75
101	奥曲肽	3	0	3	28.86
102	奥沙利铂	3	0	3	42.81
103	多潘立酮	3	0	3	9.84
104	格列吡嗪	3	0	3	11.11
105	环丙沙星	3	0	3	1.94
106	卡培他滨	3	0	3	33.15
107	克拉霉素	3	0	3	22.44
108	美罗培南	3	0	3	69.37
109	奈达铂	3	0	3	9.31
110	哌拉西林	3	0	3	0.62
111	瑞芬太尼	3	0	3	21.79
112	舒芬太尼	3	0	3	19.55
113	替加环素	3	0	3	39.30
114	托拉塞米	3	0	3	10.32
115	右佐匹克隆	3	0	3	1.93
116	脂肪乳(C14～24)	3	0	3	11.69
117	唑来膦酸	3	0	3	19.66
	合计	589	220	809	3,047.60

未中标品牌无法进入基层，零售市场成为最后稻草。目前，三级医院药品收入占整个市场的比例依然超过50%，但随着分级诊疗逐步推进，基层医疗市场的药品收入占比已经在显著提升，从13年到17年，基层医疗市场药品收入占比从17%上升到19%。这个比例会继续扩大。同时，从目前4+7的执行来看，基层医疗采购中标产品比例远远超过三级医院，未中标产品将不得不选择放弃基层市场，而零售渠道将在短期内成为未中标产品竞争的核心市场。

客流减少，零售药店需要重新回归到价值本质，以专业化的服务提升消费者粘度。从中康小票数据中可以看到，2018年零售订单数持续下滑，客单价和品单价提升带动了整体零售的增长，随着医保支付价试点的逐步深入，提价带来的红利空间将逐步减少。对于零售药店来说，提升专业化能力是一个必选项。如何通过专业化的服务，提升消费者粘度，同时更好的和上游品牌供应商合作，选择消费者认可的品牌药，是零售药店急需解决的问题。