来源：医谷    2015年12月15日

12月15日讯，12月12日央视播出医改深水区“三明路径”新闻报道，引起业界内外的巨大反响。据报道，“三明路径”就是选择了“三医”联动中最难的一块硬骨头——医药流通，所有二级以上公立医院药品零差率销售，严格监控大处方、大检查，药品招标采购严格执行“两票制”，药品只允许两次开增值税发票……

福建省三明市卫计委主任包著彬对记者说，（三明市）在全国率先对22家公立医院实行全员目标年薪制……

报道称，三明医改实现了药品费用大幅度下降，医务人员收入显著上升，医保基金从亏损转为盈余，初步实现了患者、医院、医保和政府多方共赢。

笔者却有不同看法，那就是，“三明路径”单拿医药开刀，政府家庭得好处，患者实惠不明，医药受损，“三医”没有联动，不可取。

一、“三明路径”其实是在与药品激战

三明市医改领导小组组长詹积富说，医改前我们一个月用药7000万元左右，医改后月下降1600多万元，然后一直下降。三明市财政局副局长张煊华说，如果不改革到现在至少亏损五、六个亿，我们地方财政根本没这个钱，兜不了这个底。

报道称，改革前后，三明市公立医院的药品使用大幅度减少降低，医保由连年亏损到连年盈余，其实这是通过减少、降低药品使用，来保护政府医保基金不亏损、财政无压力，而涉及医疗消费的其他项目，如监督制止过度医疗，科学调整医疗服务价格等，却只字未提，这实际上是政府主导、力保医院医疗、医保顺利运营的自卫之举，而政府之外的医药成了改革的首选激战对象，所以医药在公立医院开始走下坡路。

二、“三明路径”缓解“看病贵”么？

记者采访发现，“三明路径”前后，三明市医保基金从亏损到扭转已累计盈余2亿元。三明市沙县医院副主任医师谢显金对记者说，他过去月收入不足1万元，去年年薪达18万元，几乎翻一番。将“以药养医”变为“以技养医”；说白了，不用药品在病人身上赚钱，但“腾笼换鸟”，医疗服务收入增加了，但病人医疗消费涨幅是否降低却只字未提，平均门诊和住院消费有无降低减少，不知道。看得出，“三明路径”是通过“驱逐”药品来佑护医疗医保，有没有缓解“看病贵”，无充分、可靠依据。

三、肆意减少药品投入使用，治疗有保证吗？

降低药品价格，减少病人不必要、不合理用药当然是缓解“看病贵”的重要手段，医患双方均应接受，但作为特殊科学学科的生命医学，治疗疾病必须科学、规范、正确、准确使用药品，除了有主辅之分、急慢择用、联合用药及禁忌使用外，专业上至今还没有具体的药品数量上购置限定，集中招标采购及基药项目多少也存在异议，需要一定可选择的种类供病人需要；然而“三明路径”却从药品的投入使用金额上进行严格控制，肆意大量压缩药品使用量，三年累计减少药费17.95亿元，并堂而皇之认为这正是不该用在老百姓身上的多余药品，然而，却不谈大量药品减少之后疾病治疗效果的变化，荒唐！政府财政医保为参合病人药品买单，而医改前后公立医院药品销售的巨大反差，可以说所有医疗管理者都能意会，那就是，压缩药品支出，提高了医院利润收入，增加了职工薪金，保证了医院正常运行；而如果与政府财政直接挂钩的医保基金亏损，财政压力增大，医院运转困难，医生大量跳槽，医院瘫痪，群众反对，那么，管办不分体制下的有关领导就不得不考虑免职的可能。于是，走“三明路径”，拿医药开刀来保护政府医疗医保，成了许多政府官员医疗及医疗市场管理的首选！

北京大学中国健康发展研交中心的李玲主任认为，医疗、医药、医保，一定要联动。比如取消药品加成，分级诊疗，都只是一个动作，他没有能够变系统建制度，而医改最核心的是破旧的制度，建新的制度。她的话令人深思。

笔者深有同感。“三明路径”是拿医药开刀来保护医疗、医院、医保，不让财政有压力，“三医”没有联动，是医疗、医保将医药列为激战对象，而没有考虑共同服务对象——病人的实际需求，这让医改成了伪命题！以政府强势主导资源配置的“三明路径”有悖十八届三中全会《决定》中关于市场在资源配置中起决定作用的指导精神。

“三明路径”没有在医疗、医院、医生及医保支付管理创新改革上找出路，没有将医药作为“三医”联动的重要组成部分和轴心来联手医改，它虽然让医保基金有了保障，医生有了高薪，但医药可能颓废，病人对医保医院失望，医院可能成为空架子，医改失败。所以，“三明路径”不可取！

据悉，1700多名全国各地行政干部和公立医院院长近日在该三明市参观学习“三明路径”，希望他们慎之又慎！。

新闻联播关于三明医改的报道

（文字实录）“没有全民健康，就没有全面小康。”而要保障全民健康，关键要有一个健康的医疗卫生体制。三年来，福建省三明市坚持公立医院的公益性定位，全面实施医疗、医药、医保“三医联动”的医疗卫生体制综合改革，探索出一条“三明路径”。

63岁的林焕泉，不幸罹患肺癌已经两年多了。2014年，林焕泉瞧病花掉了15万元，基金报销了6万，大病补充补偿了3万元，民政补助了1.1万元，不久前他又获得了第三次精准补偿，补偿资金6395元。一次报销三次补偿下来，个人负担降到了4万元。

像林焕泉这样的情况，放在三明医改以前，别说进行第三次补偿了，就连第一次基本报销能不能得到保障还是一个未知数。三明市是福建省西北部一个以农业为主的地级市，经济发展相对滞后，改革前，医保基金已经收不抵支，2010年亏损1.43亿元、2011年亏损2.02亿元。严峻的现状倒逼三明市必须进行医疗卫生体制改革。

从亏损到扭转为目前累计盈余2亿多,医保基金是怎么省下来的呢?“三明医改”的突破口选择了“三医联动”中最难的一块硬骨头，“医药”流通领域。三明市规定所有二级以上公立医院实行药品零差率销售的同时，严格监控大处方、大检查，对药品招标采购严格执行“两票制”，即药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，减少流通环节中的加价行为。像医院常用药奥美拉唑钠，就由改革前的256元下降到6.9元，下降幅度高达37倍。三明市出台医改方案仅仅实施一个月，药品总费用出现的变化让人意想不到。

医改三年以来，三明市经过测算累计节约药费17.95亿元，这些正是不应该用在老百姓身上的多余药品，正是被浪费掉的宝贵的医保基金，也正是药品流通环节的灰色地带。全国共有330多个地级行政区划单位，能够节约下来的钱可想而知。

福建省三明市卫计委主任包著彬：

从药品流通这个链条来说，最大的阻力在于既得利益者，利益受限后通过种种方式来阻挠。

应对阻挠的办法就是凝聚医改共识，调动医护人员的积极性。三明市严控医生诊疗行为的同时，在全国率先对22家公立医院实行全员目标年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，由原来的“以药养医”变成“以技养医”。

深化改革前，三明市经过调研分析，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合由人社和卫生计生部门分别经办，造成重复参保、互相攀比、管理成本高、资金使用效率低，这也是医保基金收不抵支的重要原因。三明市将26家经办机构整合，实现“三保合一”。

三明医改，真正实现了药品费用大幅度下降、医务人员收入显著上升，医保基金从亏损转为盈余，初步实现了患者、医院、医生和政府多方共赢。

目前，三明市是全国唯一进行“三医联动”医疗卫生体制改革的地级市。2015年，福建省以三明医改作为蓝本在全省内全面启动公立医院改革。这几天，1700多名，来自全国的行政干部和公立医院院长，正在三明市学习借鉴在医改深水区中的“三明路径”。

北京大学中国健康发展研究中心主任李玲：