来源：新浪博客 徐毓才

【第14期卫生改革上海圆桌会议：医疗服务价格改革】
（2015.12.05  上海•陆家嘴）
 医药价格改革的目标与实现路径

徐毓才（陕西•山阳） 

1  价格改革是市场经济制度的核心

吴敬琏认为，价格改革是市场经济制度的核心。30年改革，一直没有触及这个灵魂。

目前我们医疗机构执行的医疗服务价格是2002年前后确立的，十几年来，社会物价总水平发生了“天翻地覆”的变化，而医疗服务价格并没有多大的提高。而且当初测算的价格还只是成本的一半。

有人就调侃，十几年来，中国，除了你我的个子和医疗服务价格没有涨，几乎找不到没有涨的东西了。

2  新医改6年多，价格改革一直缺乏实质性动作 

在医疗服务价格改革方面，是小脚女人走路，难以取得有效刺激，产生“动作电位”（有或无法则）。

一是项目少且大部分并不是常用项目（陕西省2015年2月1日起，调整执行的138项，常用的不过10几项）；

二是幅度小，2012年县级公立医院改革时对医疗服务价格调整做出了几项原则规定，概括为五提高、两降低、两取消、三不变。但由于“基数”小，实际作用不大，如床位费提高50%，由10元增加到15元，诊查费5元提高40%为7元，而CT检查费降低20%就由200元降到170元。总体调整后，医院还略有亏损。

药品价格管制失败。近20年来，十八般武艺全上，曾经尝试过包括管制药品最高零售价、管制医疗机构的购销加价率、实施差别加价率、禁止折扣、管制单处方开药量和均次费用、管制药占比、强力推行政府集中招标采购、实行药品省级政府集中招标采购、零差价、禁止“二次议价”、单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为、实行收支两条线等等，实际上一一宣告失败，曾经先后进行了32次强制降价，均告失败。

新医改6年多，价格改革一直缺乏实质性动作，新医改强力而且固执地坚持药品集中招标采购，实践证明也失败了。

失败的标志有两个，一是导致药品价格虚高且不准“二次议价”，引发更为普遍而严重的腐败，二是药品价格虚低，低价药品没有竞争力，在“畸形”的药品招标规则下——参与的多方，包括主持招标方、生产企业、供货方、医疗机构从主观意愿上都不希望价格低，而希望价格低的那一方（患者）被排除在外。

3  关键时刻，中央决定啃“硬骨头”

出台《关于推进价格机制改革的若干意见》，对医疗服务价格动手。

明确政策：实行“公”“私”不同的政策。

对于非公立医疗机构要求继续执行原来已经确立的医疗服务市场调节价政策。

对于公立医疗机构，提出实行分类管理的政策。

所谓分类管理机制，具体是指对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。

《意见》还就药品价格在以前政策基础上，第一次提出：药品实际交易价格主要由市场竞争形成，“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。”

由此可以看出，医疗服务价格、药品价格改革的市场化思路与方向越来越明晰。

改革的最终目标是“药价要下去，服务要上去，医保要保住”。

4  怎么实现医药价格改革目标呢？

先看药价要下去。怎么下去？

一是用好政府这只手——让政府之手有力到位而不越位。

三明经验可资借鉴。①突破“不准‘二次议价’”的政策禁锢，大胆实行“药品限价采购”，大幅度挤出省级集中招标后没有挤干净的水分，给药品服务价格调整腾出了“笼子”。②在腾出笼子之后，逐步完成了医疗服务价格调整，也就是完成了“换鸟”。③有力地扭转了医疗保险基金大幅度亏损的窘境和危险局面，同时有效避免了医药购销领域的商业贿赂对医生、干部的腐蚀。

但其它地方敢不敢想不想能不能复制？可能很有难度也无法想象。因为这是对执政者勇气（一身正气）、善心（为人民服务的心）和智慧（能力）的极大考验。

二是用好市场这只手，让市场之手发挥作用而不使坏。

办法就是：建立全国统一的公开透明的药品采购平台（医疗机构、药企、社会公众都可以随时查阅），由所有生厂企业将自己企业生产的合格产品直接挂网，由医疗机构自主采购，由医疗机构选定的供货企业供货，公开公正透明。

废除目前采用的药品集中采购政策。建立起市场决定价格的药品价格形成长效机制。推行药品医保支付价改革或许是一条可行之路。

关于“服务要上去”。需要在药品价格回归理性的同时而不是基础上或前提下，大幅度提高医疗服务价格，为避免难以控制，一是可以先调整一部分价格，三明调整了80项就起到了四两拨千斤的作用。二是幅度必须足够，达到“阈上刺激”，产生“动作电位”。三是发挥医疗保险杠杆作用，控制费用，确保患者自付费用不超过控制标准能够耐受。四是采取有效措施，让医疗机构与政府，经办中心同心戮力奋力一跃，度过难关。

当然在医疗服务价格改革过程中，再也不能忽视医疗机构、医务人员的作用了，特别提醒：没有医疗机构和医生人员的同心是不可能实现的。

建立符合医疗卫生行业的人事薪酬制度，尽可能提高医务人员的薪酬（三明市的全员年薪制）

总体上一定要坚持市场主导，即使政府定价，也要有智慧有胆略，也要尊重市场规律，如果再是干打雷不下雨，那么当政者就会成为医改的阻碍者，也许就会成为历史的罪人，也可能成为第二个“天下第一司”。