来源：医学界产业报道 徐毓才    2015-11-11

医改到底应该坚持“政府主导”还是“政府引导市场驱动”，这是一个非常重要的问题，因此一直以来被顶层设计为“基本原则”。

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）确立的“深化医药卫生体制改革基本原则”指出，“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。”这一基本原则，既把“政府主导”主导什么说清了，也把怎么样发挥市场机制作用讲明白了，而且把“政府主导与发挥市场机制作用相结合”作为“公平与效率统一”的具体措施。

也许是看到市场机制作用没有得到充分发挥，2013年，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国办发〔2013〕40号）文件，将“基本原则”改为“坚持政府引导、市场驱动”，要求“强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率。”

然而，很多省市主管医改的领导们却一直在坚持“政府主导”而不提“发挥市场机制作用”，更别说“相结合”与“政府引导市场驱动”。不但如此，他们还坚持认为，基层医疗卫生事业是市场失灵的领域，必须充分体现政府的责任，应采用计划、行政等手段……来推动基层医改。

六年多的新医改实践证明，只强调“政府主导”不重视“发挥市场作用”，不行。理由有五：

一、政府主导的基药集中招标采购与配送永远无法满足临床用药需求。新医改以来，基药制度是政府推得最卖力的五项重点任务之一，某省迅速推广到乡镇卫生院，接着一鼓作气在3个月内又推广到村，有的省份坚持统一采购、统一配送、统一价格，零差率销售，基层医疗机构只能使用目录内药品，只能由规定配送企业供货，而且全县只定一家，由于高度垄断，其结果是基层医疗机构药品配送严重不到位，很多地方最初药品配送及时率到位率均不足50%，一方面出现了药品价格虚高，药品回扣蔓延泛滥，另一方面低价药断供，很多急救药缺货。特别可怕的是，很多政策制定者，并没有认识到，基层用药问题，靠“政府主导”永远不可能满足临床需要，也永远做不好，因为“计划”永远跟不上“变化”，政府永远跟不上市场。

二、政府主导的基础设施建设与设备配置造成浪费。除了药品外，政府主导的基础设施建设也难以适应市场的需要，一方面表现在盲目扩张，造成投入浪费，另一方面布局规划缺乏科学性，因为政府主导极易变成长官意志。在设备配置方面，也是这样，表现在两方面，一是配置与人员不配套，造成闲置浪费，另一方面很多政府采购的设备，是即将淘汰的产品，性能落后，而且由于是“政府主导”，设备的后续维护几乎没有人管，有了毛病，无法联系到维修商，成了大问题。

三、政府主导的编制人事制度严重阻碍了“强基层”。政府主导导致僵化的人事制度难以打破，人才流动的“潜规则”盛行，使人才下不去、留不住、用不上，人才逆流动加速，致使基层医疗服务能力加速萎缩。政府主导的不合理的薪酬体系，难以体现医疗卫生行业和市场规律。

政府主导的职称晋升制度人为闹出很多“笑话”，如针对儿科、急诊医生青黄不接，降低执业准入标准，基层缺乏医生晋升职称难，就按照一直沿用的模式降低基层医生晋升标准，而不去研究“基层”特点，制定适合于基层的全科医生职称晋升“模式”，如此种种做法，不但无助于“强基层”，而且会给社会造成“基层”本来就差，且只会越来越差的印象。在政府主导原则下，一些地方强推“收支两条线”后，出现干多干少一个样、干好干坏一个样，多劳不能多得、优绩不能优酬的现象，极大地挫伤了基层医务人员的积极性，使基层失去活力。

四、过分强调政府主导为集权找到了借口。本来，医改就是保基本、强基层、建机制，就是利益再调整，将阻碍老百姓看病难看病贵的一些“坏”的体制机制打破，这就必然要损害某些“既得利益者”的利益，但是由于很多改革政策制定者本身也是“既得利益者”，为了自身利益，他们不断强化政府主导观念，而把“发挥市场机制作用”有意忘却了。因此，过度强调政府主导，不利于发挥市场机制作用。