来源：新康界/李瑞英    2015年07月27日

自2009年医保目录调整后，人社部今年又开启了新一轮的医保目录制定。医保目录的调整与患者、药企、医疗机构、药店等各方利益息息相关，既关系着老百姓的药费开支，又在很大程度上影响着各企业和产品销售。因此，每次医保目录的调整均备受关注，各方都希望自己生产或消费的药品能够进入目录，以便能从中受益，由此，医保目录的调整不可避免地引发了诸多争议。

此次医保目录调整，争议最大的莫过于“OTC药品应不应该退出医保目录”。有消息称，在即将启动的医保目录更新工作中，目录中现有的OTC药品或将全部退出。此举一旦实施，将是医保目录制定历史上最为重大的调整。对此，人社部已经证实对该问题进行了深入探讨，但还没有最终决定。可以预想，目前利益各方正在博弈之中。本文将以旁观者的身份，从理性角度分析这个问题。

一、医保的初衷是什么？

医保，全称医疗保险，是国家通过立法强制居民购买的险种，具备一般保险的风险防范和互助性质。它通过收取保险费的形式建立保险基金，用于补偿因疾病发生时产生的医疗费用，为居民的日常生活提供保障，解除后顾之忧，尤其是在发生重大疾病、家庭无力承担高额医药费用时，更能凸显保障的功能。各国设立医保最主要的目的是保护患者的生命，在居民发生疾病（尤其是重大疾病）时，通过医保基金为其提供保障，维持社会安定。

我国医保制度的建立从1998年政府颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》开始，经过十几年的不断完善，全民医保基本建立，全国城乡参保人数超过13亿人，覆盖率达到95％以上，报销比例也逐渐提高。但是，医保基金的支付压力也随之不断增大。2014年，医保基金收入增长速度（17.4%）已低于支出增长速度（19.6%）。《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年，将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

目前，我国医保政策重在保根本，对重大疾病的报销比例偏低，基药目录不断扩容，09版医保目录中的药品以常规药物居多，OTC数量为556个，占比25.8%。当前一个严重的问题是，OTC占比过高导致医保的偏离了初衷，一方面，部分参保人员滥用医保费用，造成医保资金的浪费；另一方面，很多参保人员发生重大疾病的时，医保却不能发挥保障的主要作用，家庭仍需承担大额的、超出自身承受能力的医疗费用，因病返贫、因病赤贫的家庭多不胜数。

二、OTC药品的本质是什么？

OTC（非处方药）是消费者可不经过医生处方，直接从药房或药店自行选购、使用的药品。这些药品是从RX（处方药）转化来的，经过多年的临床检验，药品疗效确切，使用方便安全，起效快速。药品说明书通俗易懂，患者可通过自行判断患病症状，进行选购。总之，OTC药品的特征是安全、有效、方便、价廉，一般情况下，OTC药品主要应用于保健和轻微疾病的治疗，其消费品属性更强，是普通家庭的常备药品。

由于OTC药品价格低廉，对于适用OTC药品的患者而言，其在此方面的医疗费用仅占家庭支出的很少部分，一般不会对其生活造成经济压力，医保是否报销不会对患者的选购产生比较大影响。

通过对比医保设立的初衷和OTC药品的本质，可以说二者几乎是背道而驰。因此，OTC退出医保目录是纠偏行为，也是大势所趋，有利于医保政策更大程度的发挥基本保障作用。

三、OTC退出医保目录对销售的影响到底有多大？

通常而言，药品能否进入医保目录，是影响其销量的重要因素之一。那么，若OTC退出医保目录是否会对药企、药店产生剧烈冲击？实际上，OTC具备药品和消费品的双重属性，且消费品的属性更强，而OTC在各药品销售终端的市场份额也验证了这点。数据显示，OTC销售主要集中在零售药店和网上药店，以消费者的自主选购为主，医院终端中基层医院OTC药占的比例较高，OTC药在等级医院的市场份额不足6%（图1）。

一方面，医保资金的主要使用范围集中在医院，而医院的OTC市场份额偏低；另一方面，零售药店中使用医保购买OTC的人数偏少，而这部分人群中有相当部分仅是出以刷医保卡余额为目的，购买一些常备药，使医保不能真正发挥作用；更甚者，一些药店钻政策漏洞，违规销售食用油、卫生纸等生活用品，使医保卡变成“购物卡”，让医保变了味。

由此可见，OTC退出医保目录对其销售影响有限，并不会给OTC药企造成致命打击。在缺乏政策利好的背景下，药企需要将OTC定位成消费品，通过调整营销策略适应市场环境变化。

图1.2014年药品销售终端OTC市场份额（%）

数据来源：CMH数据库

对于零售药店来说，一方面，OTC退出医保目录后，医保定点药店和非医保定点药店之间的市场竞争将更加公平，政策壁垒消除后，未来消费者购买OTC的主要决定因素将是疗效、药店的服务质量等，这是市场经济的本质和发展方向。另一方面，根据中康CMH数据统计，在各销售终端中，2014年零售药店中OTC的销售额为1208亿，大幅高于其他终端，但药店中使用医保卡购买OTC药品的比例仅为10%左右。由此可见，OTC退出医保目录对其在药店销售影响有限。

图2.2014年药品销售终端OTC销售规模（亿元）

数据来源：CMH数据库

四、OTC退出医保目录可以节余多少医保基金？

目前，我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，医保基金来源主要有个人、企业、财政补贴三部分，其中，财政主要补贴城镇居民和新农合。

因各地经济状况有所不同，各省医保药品报销方式、比例差异较大，甲类和乙类OTC的报销比例也有差异。结合中康CMH数据，我们大体估算医院销售的OTC药中，医保基金支付比例为60%，零售药店的OTC销售中有10%是刷医保卡支付的，据此可测算出2014年医保基金在OTC中的支付金额约为566亿元，占支付总额的6.8%。因此，OTC的退出医保目录能够节余相当可观的医保基金。

在我国人口老龄化不断加剧、医保基金支付压力不断增大、多省入不敷出的背景下，OTC退出医保目录节余的医保基金，可以用在更能体现医保价值的领域，例如提高重大疾病的报销比例、取消报销上限，增加医保目录中用于重大疾病治疗的特效药或者用于罕见疾病治疗的孤儿药，真正做到“好钢用在刀刃上”。

长期以来，我国一直将部分OTC纳入医保，部分药企、医保定点药店已经习惯享受政策利好带来的经济效益，不愿放弃政策壁垒，回归完全竞争的市场。但是在大趋势和国际经验面前，OTC最终必将退出医保目录，只是退出时间早晚的问题。从理论层面上讲，OTC退出医保目录可以减轻医保基金支付压力，让医保起到保障生命的作用，回归保险本质，体现出其内在价值。