来源：健康界    2015-05-12

美国具有世界上最庞大的医疗开支系统，2015年的总开支达到3.2万亿美元，约占国民生产总值的18%，人均年医疗费用达到近10000美元。医疗开支控制已经达到刻不容缓的地步，否则美国经济的可持续发展将受到严重拖累。

医疗成果和支出并不存在一个简单的线性关系。以美国为例，虽然美国的医疗开支在西方发达国家中高居榜首，但数据显示，美国的新生儿死亡率、人均寿命均落后于德国、加拿大、日本和英国。尤其日本以2.6/1000的新生儿死亡率，以及79.3岁的人均寿命远远领先美国的6.7/1000的新生儿死亡率和75.3岁的人均寿命。高开支不等于高产出，在美国的高额医疗开支中，有一半被认为是浪费的。

为什么美国有如此高的医疗开支？原因是多方面的，主要包括：

1.美国过于依赖市场调控，政府控制不足。

2.医疗提供者（医院、医生等）的政治话语权较大，加上美国医疗碎片化的特性，导致医疗价格虚高。

3.医疗偿付者（商业保险公司）之间的竞争白热化，医疗提供者就有较大的讨价还价空间。

4.大量的管理支出，包括医生需要处理的很多保险公司的文书工作。

5.临床浪费，不合理的治疗。

6.高端科技过度使用，大医院之间“军备竞赛”。

那么如何控制开支呢？很多措施可以归结为两类：“有痛”vs“无痛”。几十年前，传统上人们会先想到“有痛”医疗开支削减策略，即减少医疗服务的数量。通过解雇医院员工、削减必要的医院设备与科技等来达到降低医疗开支的目的，但结果是有些病人正当的医疗需求会被医院拒绝。很明显，这些措施会伤害到病人的健康和利益，让他们得不到需要的医疗服务，所以称之为“有痛”医疗开支控制。那么有没有一条“无痛”的途径，通过消除不必要的医疗开支和管理支出，来达到控制医疗开支的目的呢？

“有痛vs无痛”医疗开支控制的辩论一直在持续，最近美国的创新策略和方法都趋向于试行“无痛”医疗开支的控制。

临床浪费的“无痛”削减

由Robert Evans提出的著名的医疗产出-开支曲线可以很好地解释临床上“无痛”医疗开支的削减的原理。可以从图中看到，医疗健康的成果跟开支并非直线，到了一定支出之后，产出逐渐趋于平缓。大部分发展中国家处于A点之前，由于美国医疗开支已经处于高点，所以美国的曲线已经处于A点与B点之间，继续增加开支只能相对应地增加很小的医疗成果产出。通过降低“边缘性”的医疗，可以在很大程度上降低开销，同时并不明显影响医疗的产出—病人的健康，通过政策改革和科技创新从而达到C点的理想结果。

根据这一原理，几年来美国诊断性影像学检查支出的膨胀，就属于这种“边缘性医疗”的范畴之内。据统计，美国20-40%的影像学检查是并不需要的，反而导致了病人过度暴露在放射性之下，导致了更高的恶性肿瘤发病率。这些效价分析较低的“无痛”削减，还包括减少使用非常昂贵的最新药物以及高端影像诊断技术等。同时，有些原来在病房进行的化疗治疗可以被转移到门诊，从而减少住院开销。削减这些开支就是“无痛”医疗开支控制的重点。

管理开支的“无痛”削减

据Woolhandler2003年的估计，大约31%的美国医疗开支消耗在一些非临床的“管理服务”中，比如保险公司的营销费用，保险公司计费和受理保险的流程开支。这些非临床的活动消耗了大量的美元，这一数字为加拿大的两倍，而且正在不断地膨胀。问题的根源基本在于美国缺乏单一支付系统，医疗提供者和保险公司分别相互竞争、讨价还价。降低美国医疗系统的碎片化特性，是解决问题的根本手段。

使用预防医学进行“无痛”开支削减

通过普及儿童疫苗来避免感染性疾病发病率是广为人知的策略，相比治疗儿童感染的开支来说，疫苗的生产和推广成本要小，可以达到“无痛”削减开支的目的。然而，预防医学对开支的削减问题并不是这么简单。比如，据研究，筛查和治疗轻度到中度的高血压避免中风和其他心血管事件的成本，比治疗这些并发症本身的花费更高。当然，预防能够达到改善人群健康的目的，然而通过预防并不一定能削减支出，有时候，预防会需要更多资源的投入，这是政策制定者需要明确的事实。

“有痛”和“无痛”的医疗支出削减的策略一直是医疗行业辩论的热点，同时，随着新科技和移动互联网的普及，会有更多新的策略和方法涌现。不仅在美国，这些经验也可以用于中国和其他地区，达到利用相同的资源，实现更好的医疗质量。

（陈梁，毕业于上海交通大学医学院，曾在多伦多大学医学院、休斯顿贝勒医学院、纽约西奈山医学院、耶鲁大学医学院以及哈佛大学医学院等国际著名医学院校接受培训。目前于美国波士顿大学研究医疗政策与管理。）