2013-03-22 来源：南海网

“我没听说过大病医保政策”、“看新闻了解一些，但具体内容是什么不知道”、“我连基本医保都不是太了解”……21日，南海网记者就“大病医保政策您知多少”问题，在海口街头随机采访了20多名市民，得到了这样的答复。多数市民表示，对于大病医保政策并不了解。

其实，在海南，城镇职工、居民与农村村民三大医疗领域已初步建立起了大病保障体系。大病医保报销的共同点是，在获得常规的医疗报销超过封顶线之后，如果患者自付部分仍然难以承担，就可再次获得大病医保报销。在此基础上，符合民政救助对象的还可以获得民政救助。

城镇职工有三种大病可再报销

今年3月20日，《关于开展城镇从业人员重大疾病医疗保险工作的通知》公布并实施。急性白血病(骨髓移植)，肝、肾移植三种病纳入到重大疾病的范围。

省内外就诊申报程序、结算方式不同

[a]省内就诊

因重大疾病在本省定点医院就诊患者，由定点治疗医院提出规范化治疗方案和预估医疗费用，须填写《重大疾病报销审批表》，报参保所在地社会保险经办机构审批。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。

费用结算方式为：个人负担部分，由个人直接支付给医院;基本医疗保险统筹基金支付部分，由社会保险经办机构与定点医院按年度结算。基本医疗保险统筹基金支付的重大疾病医疗费，由定点医院单独建账，按项目后付制结算，不列入定点医院的定额预算额度。

[b]省外就诊

因重大疾病，需转外省治疗或因工作、长期居住在外省的重大疾病患者，应填写《重大疾病异地就医报销审批表》，并提供转诊手续所需材料及病历复印件，向参保所在地社会保险经办机构提出申请。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。

在外省就诊的重大疾病患者的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付部分，先由个人垫付，再凭有关票据、证明材料，向参保所在地社会保险经办机构申报结算。

最高能报销50万元

据通知，符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险诊疗项目》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险服务设施范围》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险药品目录》的医疗费用，经参保所在社会保险经办机构审核批准，纳入重大疾病报销范围。

在2012年，海南省城镇从业人员基本医疗保险已实现了全省统筹，即起付线、封顶线、报销比例全省按统一比例进行。其中封顶线全省统一为26万元，全省城镇从业人员都能享受这个待遇。

如果患了范围内的重大疾病，医疗费这样算：在移植手术费结算当年，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额剩余的部分，由统筹基金按照住院统筹基金支付标准给予支付，最高可支付24万元。这样一来，最高可享受50万元的报销。

城镇居民大病医疗保险：海口6个病种可再次报销

目前海南省居民基本医疗保险，分为海口、三亚、其它市县三个统筹区。三个统筹区筹资缴费标准不一致、起付线不同、报销比例不同、封顶线不同。

封顶线方面，海口2012年由10万调整到12万元(含二次待遇支付最高年度支付限额为20万元);三亚2012年一档封顶线调整至15万元，二档调整至10万元。而其他市县的统筹区的封顶线仅为8万元。

目前来说，海口已实现二次待遇支付及6种重大疾病再报销。

[a]二次待遇支付

二次待遇支付，是指参保人在一个年度内，因住院治疗发生的医疗费用以及门诊特殊病种，治疗的费用，经审核后进入统筹基金支付范围的医疗费用总和，扣除城镇居民基本医疗保险统筹基金已支付的费用，剩余的医疗费用列入城镇居民基本医疗保险统筹基金二次报销。

目前，二次待遇支付适合的人群，以2013年为例：包括2011年度参加海口市城镇居民基本医疗保险并在2012年正常享受待遇的城镇居民或在校大中专学生。符合条件的参合者住院医疗费用、门诊特殊病种费用(不含普通门诊的医疗费用)医保统筹基金支付金额达到10万元的，才可报销，但前者时间为2012年1月1日至2012年12月31日，后者为2011年9月1日至2012年8月31日。

据了解，海口门诊特殊病重包括，恶性肿瘤;慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗);器官移植术后(抗排异治疗)再生障碍性贫血;血友病;脑中风(偏瘫并肌力级以下);帕金森氏综合症;高血压(期)糖尿病(并发症);精神病(精神分裂症);结核病(活动期)老年性白内障(晶体植入治疗);肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗);肝硬化(失代偿期);小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗);性早熟(限未成年人)。去年又增加了红斑狼疮等。

进入统筹基金二次待遇支付范围的医疗费用不设起付线，按80%比例支付。但设定封顶线，依据每年海口的城镇居民基本医疗保险统筹基金节余情况而设定。2013年，海口市设定的封顶线为20万元，也就是说，结算年度内统筹基金支付金额与二次待遇支付金额一共不超过20万元。

二次待遇支付申请每年具有时间限制，如2013年的申报时间段为2012年12月1日起至2013年2月28日止。

[b]大病再次报销

2011年，海口市出台了《海口市城镇居民基本医疗保险重大疾病待遇支付方案》。急性淋巴细胞白血病、急性早幼细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6种大病纳入再次报销范围内。

这6种大病的治疗还限定了定点的救治医院，为海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院。

在一个结算年度内，因重大疾病诊疗项目的医疗费用超出基本封顶线的部分(12万元)，由住院基金按住院待遇支付标准给予支付，最高可支付10万元。也就是说，居民生大病最高可报销22万元。

据媒体报道，在大病在病种方面，海口正考虑增加一些较为常见的恶性肿瘤，如子宫癌、乳腺癌;儿童的疾病，包括白血病、先天性心脏病等。

如患了大病，也可以通过二次待遇支付途径进行再报销。

新农合：23种重大疾病可再次报销

海南新农合政策已建立起常规报销、二次支付及大病再报销、民政医疗救助几道保障线。

新农合常规报销最高为10万元，但是如果剩下部分患者仍然承担不了，可以申请二次待遇支付，获得多少报销还要由各市县年度结余资金，及患者自身病种类、自付部分金额多少等综合因素来决定。

而对于一些花费较高，属于海南新农合23种大病报销范围内的，在超过常规报销封顶线10万元之后，可申请大病再次报销。这些疾病在三级、二级医院住院实际报销比达到90%以上。

23种重大疾病包括，0-14岁儿童简单先心病、0-14岁复杂先心病、14岁以上儿童先心病、0-14岁儿童急性白血病、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药性肺结核、重型精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂、先天性耳蜗抢救性植入(2013年新增加)。

如果患者又刚好是患重特大疾病的农村五保户、城乡低保户、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、低收入老年人、重度残疾人以及其他患重特大疾病、自付医疗费用8000元以上的家庭贫困的人员。在获得大病再次报销的基础上，还可以申请民政救助。今年，海南民政部门将在三亚、儋州、五指山、澄迈、保亭等5个市县试点的基础上，在全省推行这些种类的大病救助。救助封顶线为2万元。

还有一个利好消息是：海南起草了《海南省开展新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》(试行)，拟从新农合历年结余资金中人均提取10元，建立大病保险基金，由政府为参合农民向商业保险机构投保，由商业保险机构承办大病保险再赔付。对年度累计负担的医药费用超过上年度农民年人均纯收入的参合患者，再由大病保险基金按不低于50%支付、超过上年度农民年人均纯收入二倍按60%支付、超过上年度农民年人均纯收入三倍按70%支付、超过上年度农民年人均纯收入四倍按80%支付、超过上年度农民年人均纯收入五倍按90%支付，全年最高支付限额5万元。该方案拟于今年正式实施。

这相当于“二次待遇支付”，但是与“二次待遇支付”不同的地方是，它限定了比例，不受各市县年度统筹资金结余及其它因素的影响。