来源：医药经济报    2013-02-06

公立医院作为我国医疗机构的主体，作为承担医疗服务供给的主力军，在这一轮医疗卫生体制改革中备受关注，是医疗卫生体制改革攻坚的重中之重。在先后启动医疗保险支付制度改革、公共卫生管理体制改革、基药制度改革等医疗卫生改革内容后，公医改革已作为医改的核心摆上日程，关乎新医改成败。

必然的转型

由于计划经济体制的持续影响，公立医院的性质在我国的定位基本上还是提供公益服务的事业单位。社会主义市场经济大潮虽已给公立医院运行带来了方方面面的影响，但其核心定位依然与旧体制紧密相连，行政化、低效率、高成本是其基本特征。而市场经济建设多年来，财政投入长久以来大手笔的投入并不多，也逐步迫使公立医院在提供公益服务的同时寻求自我生存之道。

考虑到各级各部门所属公立医院的庞大数量以及由此产生的巨大影响力，外加医院服务身居医疗卫生服务流程中心的特点，如果公立医院不能转型成为适应市场经济运行规律的有效主体，不能摆脱低效率、高成本投入的发展路径，不能通过改革重新成为医疗卫生公益服务的主力军，那么医疗保险支付体系、公共卫生制度和基本药品制度等改革的“成功”也只会是昙花一现。

公医改革要实现单位性质的转型、成长路径的发现以及公益目标的实现，一切归根结底还是要落实其作为医疗卫生服务主力军对社会健康需要的满足。这既需要体制性措施（如改善财政公立医院投资建设机制），也需要改善公立医院沿袭国企和事业单位运行机制导致的服务效能不足，要引入激活资源活力的新型运行机制，在扬弃中实现每一所公立医院的效能全面成长。“医管分治”作为先进的医院运营理念，对于其转型成长有着巨大的借鉴作用。

为什么分治

笔者以为，公立医院运营机制改革的方向只能“医管分治”，原因如下：首先，这符合医疗卫生机构发展规律的基本运营模式。

 从发展历史来看，在诊所时代之前，医师通过走乡串户为病患解决病痛，后来逐渐形成了诊所机制；再后来由于技术的发展，疑难杂症和重大疾病必须通过现代检查检验设备来确诊，也需要高清洁度和高配合度的手术室及各种专业团队实现高难度的综合性手术，这时就出现了现代意义上的医院。此时，医院作为重大投入的整合体协同医师的专业人力资源完成救治工作，医师和医院是平等的合作关系，实现了原生态意义上的医管分治医院运营模式。

“医管分治”符合医疗专业技术发展规律的分工合作机制，它确立了医师和医院之间是合作而不是从属的关系，最大程度地保障了医师工作的积极性。同时又通过专业化团队的努力，帮助医师节省出有效的时间进行诊疗服务和教学、科研，从而使得无论是医院管理效率还是医疗品质都得到极大提升。

笔者了解到，即使是在中国台湾地区这样原本与内地相似的公立医院占据主体地位的医疗服务生态，台湾长庚纪念医院引入医师驻诊合约的“医管分治”运行机制后，也成功提升了公立医院医疗服务品质和医院经营的效率。

解决运营的事

解决公立医院的运营问题，首先要解决定位问题，要解决定位问题，就必须处理好公立医院的转型问题。把公立医院从适应计划经济体制的事业单位转变到适应市场经济运行体制的专业医疗服务机构的定位上来，要把公立医院从公共服务的行政化提供者转变为公共服务的专业化提供者上来，无论前者还是后者，都需要理清管理和医疗的关系，界定好管理和医疗的分工与合作。

“医管分治”把医疗界定为医院运行的核心标的，管理则通过服务医疗来服务病患的模式推进医疗专业化。而传统的公立医院运营，医疗品质和运营效率是一对突出矛盾，常因品质的需要就顾不上效率，强调了效率又会影响品质，这是医管不分运营模式的通病。

“医管分治”就是专业化分工合作的高效率团队运行模式。首先，医疗和管理团队的专业化分工保障了医疗品质——医疗业务由专业的医疗团队来掌控，非医疗业务则由管理团队整合护理、技术、检验、检查、工程、技术等各支专业团队来形成对医疗服务的支撑平台；其次，这样的分工在保障医疗服务品质水准的同时，通过引入专业的管理团队，通过用低人力成本工作来置换出医师医疗服务时间的办法，专业化了医疗和非医疗团队的运营效率，从而形成对医疗服务的高效率支撑，也形成了医师团队对病患服务的高效率，从而实现品质和效率的兼顾。这一兼顾，对于实现高品质的大规模量化服务具有非常现实的针对性。

改革三落实

运用“医管分治”理念推进公医运营改革，要从理念、组织和人员三个方面落实。

一是从理念上改变医院和医师的关系。“医管分治”下医院和医师的关系本质上是合约关系，不是雇佣关系，所以对医师的尊敬具制度保障，这种合约关系视医师为医院事业发展的合伙人，它们既是收益的共享者，也是风险的共担者。“医管分治”下，通过实行医师费拆账制度来对应医师在医疗服务中付出的努力的补偿，同时也是对医师与医院共担经营风险的分享。医师费制度既不同于固定工资制，也不同于岗位绩效工资制，吻合“医管分治”理念应对经营风险的医院医师共担风险，共享收益的制度安排。

二是在组织形态上改变科室运营方式。针对科室运营，结合医疗服务的整体性和差异性需求，建立分科经营制度。医院通过投入大型仪器设备、高品质手术室，通过管理团队组建护理、技术检验等现代医疗服务运行必备的人财物条件，向医师和病患提供整体化的医疗环境。各临床科室则根据自身技术专长，向病患提供差异化的专业水准临床服务，分科经营制度则保障了医师们自主经营自身科室的基本权利，充分运用自主运营权，合理安排自己的人力，实现对病患最好的诊疗服务。

三是在人员配置上，为保障医管分治的运行，除了医师队伍的专业化以外，还要建立专业化、职业化的管理团队。其中最基本的管理团队包括：文秘队伍和专业经理团队，帮助医师处理各种事务性工作，让医师从日常琐事中解脱出来；专业经理团队，通过专业的经营管理知识和技能，帮助医师对科室进行运营——从人力资源运用、损益分析、成本管控、绩效制度设计到空间规划等等，帮助医师节省出时间服务病患，也有时间完成医疗教学和科研，有利于形成高效的医疗服务，促进高水平医疗服务品质的实现。

“医管分治”把医疗界定为医院运行的核心标的，管理则通过服务医疗来服务病患的模式推进医疗专业化。而传统的公立医院运营，医疗品质和运营效率是一对突出矛盾，常因品质的需要就顾不上效率，强调了效率又会影响品质，这是医管不分运营模式的通病。