来源：FDC-PharmAsia News 2013-01-31

北京——随着中国医疗卫生改革的不断推进，现面临着改革超过3,400家县级公立医院的艰巨任务。目前，许多县级医院都存在工作效率低、服务质量差以及成本负担越来越重等问题。为了帮助改进医疗服务，提高服务质量，中国政府向英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)求助。

在2008年签署的一份协议中，中国向世界银行贷款5千万美元，英国政府也赠款超过5百万美元用于中国8个省40个县的公立医院改革。

作为“卫十一项目”的内容之一，中国卫生部与NICE技术专家合作，自2009年以来在十多家县级医院开展了卫生技术评估试点项目。这次试点旨在大幅降低成本，减少浪费，与此同时也要提高对医院和医院工作人员的补偿，并且改善患者诊疗服务。

考虑到这项任务的艰巨性，卫生部承诺亲自提供管理指导和强大的政策支持。NICE和卫生部国家卫生发展研究中心(NHDRC)的官员在接受《亚洲制药新闻》(PharmAsia News)的采访时表示，坚定不移的政策支持帮助中国-NICE试点项目一步步走向成功。

NHDRC的赵琨教授说：“大胆的公立医院政策改革需要强大的政府支持和沟通。在每家医院的试点改革中，县长、区长和医院院长都要参与决策。”

NICE国际部主任Kalipso Chalkidou指出：“中国卫生部对于县级医院的重视以及他们在试点项目中所表现出来的改革决心都令我印象深刻。”

作为一家全球性咨询公司，波士顿咨询集团(Boston Consulting Group)称，强大的政策推进加之政府经费的增加将推动市场持续增长。在12月12日的报告中，波士顿咨询集团预计中国县级医院的市场价值将在2015年之前达到2,800亿元人民币(约合440亿美元)，相当于2010年市级医院市场的80%左右。到2020年，县级医院市场的规模可能达到市级医院市场的1.6倍("China Reforms Boost Pharma Opportunities In County Hospitals, Community Health Centers – BCG" — PharmAsia News, Dec. 19, 2012 2:30 AM GMT)。

然而，跨国药品制造商却还没有全面开发这一市场。根据目前情况来看，占领县级医院市场的前20家药企中只有一家跨国企业，即胰岛素生产商诺和诺德(Novo Nordisk AS)。

但鉴于不断扩大的市场机遇，跨国企业也在想办法进驻这一市场。NICE国际部主任Chalkidou说，这对于跨国企业而言是“很好的机遇”，尤其是癌症等重症疾病领域。

基于临床路径的改革模式

依照NICE模式，县级医院制定了医疗服务质量标准，并且将信息技术与数据分析相结合以指导报销和补偿方案。从3家医院开始，试点改革项目首先确立了常见病的临床路径。

还有一个问题是，中国医生的收入水平远远低于西方国家。而且，中国医院的医疗服务收费也比西方国家低很多。由于医生希望通过药企提供的回扣来提高自己的收入，医院也希望通过药品加成来提高利润，因而促使过度处方的问题愈演愈烈。

NHDRC的赵琨教授指出，例如，患者只花14元人民币就能挂个副主任医师的号，而患者停车1小时就要花10元人民币。

要想改变这种状况，需要从两方面入手。一方面要取消医院药房的药品加成并提高医疗服务的收费标准；另一方面则需提高对医生的收入补偿，同时也要开展医生教育以形成长期的行为改变。NICE的Chalkidou说，这些目标都有强大的IT平台来支持，IT平台可以实时采集各项临床路径指标以及医疗账单数据。

通过计算过去3年内某项操作的平均成本来确定每个路径的医疗成本，同时也针对某些特殊情况留有一些余地。患者只需按病种支付固定的数额，结余部分则归医院和医生所有，这样一来就能促使医生减少不必要的用药和检查。

作为地方支付机构，新型农村合作医疗保险(中国农村居民的基本医疗保险)也可以和医院协商某些路径的收费标准。

为了确保在节约成本的同时并没有以质量下降为代价，卫生部-NICE工作组针对每个临床路径设计了详细的核查表，将核查表分为强制治疗程序和可选程序两大部分。医生必须完成所有的强制程序，治疗费用才能报销。

与此同时，工作组还在每家试点医院都安装了IT系统以提供数据采集方面的支持。这个IT平台可以对路径使用数据、结局指标和账单信息进行分析处理，以便快速发现并及时纠正不合规范的处方行为。

评价指标包括平均住院时间、复发率、抗生素使用情况、并发症的发生率等等。

这次试点也反映了中国越来越重视电子健康档案。2011年，中国开始使用居民电子健康卡来保留患者信息的记录，包括医院就诊情况、治疗情况、账单和支付情况。早期目标之一是让位于不同区域的各家医疗机构之间共享并交换临床信息("China's Residents Health Card Offers Potential For Massive Data Mining" — PharmAsia News, Aug. 30, 2011 12:00 PM GMT)。

目前，卫生部也在考虑是否将卫生技术评估(HTA)的范围扩大至更多的医院，是否提供HTA培训课程。除NICE外，卫生部还希望获得美国一些学术机构的专家支持，比如加州大学伯克利分校、普林斯顿大学和约翰霍普金斯大学。卫生部还计划与HTA International合作，在中国各地提供特殊的培训课程。

将工作士气作为评价指标

在所有结局指标中，最重要的一项指标可能是试点改革能否提高一线医生和护士的工作士气，因为他们才是医改的直接受众。

卫生部部长陈竺在2012年与美国普林斯顿大学的医疗卫生研究专家郑宗美(Tsung-Mei Cheng)访谈时强调道：“从我们在试点城市的公立医院改革情况来看，提高医务人员的工作士气是一个最重要的问题。我们在这点上能否取得成功直接决定了医改的成败。”陈部长的这段讲话发表在了《Health Affairs》杂志上。

就参与了NICE试点项目的汉滨医院来说，医院领导杨纪林在2011年11月的一次发言中说，医院制定的内部奖励机制在维持改革成果方面起到了至关重要的作用。

作为一家位于陕西省安康市的二甲医院，汉滨医院设计了一种机制来分配通过临床路径管理所获得的成本结余。这家医院根据主任医师、科室主任、医生、护士长和护士的工作量来分配各科室结余下来的成本。

在去年6月公布的县级医院改革指导意见中，卫生部要求其选定的300家试点医院彻底取消药品加成，并落实高值医疗器械和医用耗材集中采购制度。这一试点方案预计将从2015年开始在所有县级医院推广。

与此同时，医院也在寻找其他途径以弥补取消药品加成后带来的收入损失。陈部长表示，改革办法之一是推行按疾病诊断组(DRGs)付费制度和总额预付制，目前正在上海市试点。其他办法包括收支平行管理、医药分家以及政府补贴。

花旗银行分析师Richard Yeh在《2013年中国医药市场展望》中指出，增加政府投入是不可避免的。Yeh预计，目前8,650亿元人民币的医保资金远远不能满足全国2.6万亿元人民币的医疗卫生开支，自付金额占到了医疗费用的34%左右。中国政府希望在2015年之前将自付比例降至30%。

关注重症和慢性病

总的来说，这一试点项目是成功的，中国在2010年继续与NICE签订了第二份合作谅解备忘录(MOU)。NICE的Chalkidou表示，第二个阶段的合作从2012年底开始，主要关注基本医疗保健、人力资源培训以及商业保险合作。

NHDRC的赵教授称，卫生部吸取了第一阶段的一些教训，目前将工作重点转移到了慢性病上。赵教授认为疾病预防是一个需要改进的领域。

赵教授说：“有一个盲点是医院只有在你生病的时候才会产生费用。现在我们开始关注疾病预防、康复和临终关怀，让我们的试点更加全面，也更加完善。”

她补充道，NHDRC将特别关注预防意义很大的两种疾病：中风和慢性阻塞性肺病(COPD)。

赵教授承认，中国目前仍然是把大量的医疗卫生开支用于疾病的治疗，在这12家试点医院中只有4家将疾病预防纳入了医改方案。世界卫生组织(WHO)的统计数据显示，中国只有不到2%的医疗卫生开支用在了疾病预防上("China’s Healthcare Reform Needs Resource Allocation Shift – Healthcare Officials" — PharmAsia News, Jul. 27, 2012 3:17 PM GMT)。

政府关注的另一大领域是重大疾病。最近，卫生部通过基本医保、补充计划和救助基金将大病的报销比例提高到了90%。纳入大病保障的20种疾病中以癌症居多。政府提出了一种混合合同服务模式，地方政府可以从目前农村居民的医保基金中筹集一部分资金，然后将大病保险外包给商业保险机构("Major Disease Coverage In China Presents An Opening For Commercial Insurers" — PharmAsia News, Sep. 3, 2012 3:55 PM GMT)。

与此同时，颇有远见的一些企业已经开始与政府和保险机构合作。例如，辉瑞(Pfizer Inc.)就与卫生部合作以提高人们对高血压和高血脂的认识("Pfizer Joins China’s Health Ministry To Bend Curve Of Soaring Chronic Diseases" — PharmAsia News, Sep. 10, 2012 4:57 PM GMT)。罗氏(Roche)也在与中国的商业保险机构合作，让更多的中国患者用得起高价癌症治疗药物("Roche Leads The Way In Global-Local Tie-ups That Fuel Commercial Health Insurance In China" — PharmAsia News, Dec. 13, 2012 5:55 PM GMT)。

作者Brian Yang