2013年8月15日-17日，2013中国医院论坛在北京国家会议中心举办。人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏在会上发表演讲，提出付费制度改革的目标是要调动医生积极性。

85%的医患纠纷是由于沟通不畅产生的

　　前两天刚刚到一个三级甲等医院，有一个夜班值班大夫跟我说，病人已经85岁了，这个岁数就该临终关怀了，多活一天算一天，别指着我们干什么，我说对不起，我作为一个老师要跟你们说一句，像这样和病人进行交流，恐怕是会出问题的。根据我的分析，我们医疗纠纷里头85%是人与人之间的交流不够通畅而产生的。

　　付费机制改革不是万能的

　　应该说我们国家过去的公费医疗、劳保医疗，我们整个的人均期望寿命在50年代、60年代，有一个快速的增长，特别是五六十年代，这个和我们卫生部的功绩是分不开的。但是当时主要的就是项目付费，采取回到单位，单位和医院结帐，是一个后付的报销制。显然这样一个体制下，在计划经济时代，应该说没有问题。到了市场经济时代出问题了，欠医院的钱，医院给你要支票，没有支票就放押金，为什么说病人去了医院，你先要交几万块押金，什么时候开始的？自那个时候开始的。

　　在两江试点的时候（江苏省镇江市和江西省九江市进行试点），开始探索直接结帐和服务单位付费，当时哈佛大学有一个教授跟我们说了一句话，希望我们用十年左右的时间，能够产生一个直接结算的效果。各地进行多方面的探索，总体来说是一个综合性的付费探索，这里面包括了有些地方探索的总额付费制，有的探索按病种付费制，有的人探索按人头付费制。但是全世界没有一个地方说我是没有按项目付费的。如果说出现了一个地方没有按项目付费的地方，我希望在座的各位告诉我，前两天哈佛教授和英国的教授和台湾的教授四个人在一起，经过各国统计发现在全世界按项目付费仍然占到总付费额的65%以上。有些人说美国是按人头付费，美国仍然有70%的医疗费用是按照项目结算的。那么在这个改革过程中间，我们国家有些同志提出来，我们要把这个毒瘤切掉，我们医院怎么改好，我们躲开这个项目付费，把项目付费完全砍掉。我可以在这儿负责的说一句：这是不可能的！按项目付费永远是基础，而且永远是我们医疗保险和医疗机构谈判的事情。我们很多同志说我们项目目前是项目付费的标准是不对的，没有体现医疗服务的价值，这我同意。但是这个不是靠我们简单的到一个云里雾里的付费制度改革就可以解决的。

　　所以我在这儿想跟各位院长讲的一个问题，就是这个付费制度改革不是万能的，也不能靠付费制度改革去解决项目收费不合理的问题。这是两个问题，每一个问题要靠他自己的方式加以解决，我们现在大家都强调顶层设计，但是千万不要忘了，设计是要有基础的。不能把一个设计建立在一个云端，变成了都是梦。我们要做梦，但是这个梦是要有基础的。这个基础是要靠各地的探索来发现的。要找到它的规律，那么医疗保险的支付方式改革的基础是什么？我们发现首先医疗保险覆盖的人群和支付水平要达到一定程度，否则没法进行改革。

　　第二个，我们要建立的是谈判机制和协议管理，如果没有一个基础的谈判和协议管理，我们没法进一步的开展。

　　第三个一定要有一个精确的预算管理。

　　第四个实现直接的结算。如果没有直接的结算，都是搞报销制，也谈不上我们的支付制度改革。

　　全民医保基本实现但还是低水平的基本医保

　　最后要我们数据的标准和积累，现在我们的光缆跑得非常快，我们数据跑得非常快，但是里面装的什么货色？大家比较清楚。目前看起来我们和卫计委在一起，应该说全民医保基本实现，当然还是一个低水平的基本医保。刚才白岩松说到他的一个朋友在美国报废一千美元，这算是中下等的水平，说明他还很健康。如果他再有一点遗传性疾病的话，美国平均保费人均1700，中国人均保费是多少呢？是七十美元，大家比较一下就知道中美的差距。而我们的基础就是这么一个基础，现在最近在跟我们讨论一个问题，说是不是我们目前的经济形势不好，社会保险要降低缴费水平，那么有一位国家领导同志跟我们部长说了一个非常简单的道理，说在经济形势不好的时候，如果你不支持企业继续生产，那么这些企业保险哪给你去，我们还是要支持企业渡过难关，向前发展，这样才有了动力。

　　但是现在低水平的参保人数，已经超过全国人口95%。医疗保险占到医疗机构业务收入比重逐渐增加，大医院收的转诊病人要多，目前还没有实现直接结算，但是总体来说医保的医疗费用总支出占到医疗机构业务收入的比重是逐渐在增加的。目前已经在所有的地区实现了直接结算，直接结算的医疗费用占到了总医疗费用，就是住院病人总医疗费用的87%，我觉得这已经很不容易的一个数字了。最近有一个领导跟我们提出来，应该达到95%以上，特别是转诊转院的，针对转诊转院的制度才能实现。在现在人社不管的地区，86%的地区都已经实现了市级以上的统筹，有七个省已经实现了省内的全部异地直接结算。一个很重要的问题，医疗保险终于做出预算了。在1998年的时候，当时朱镕基总理提出这样一个问题，作为一个医疗保险总要做出一个预算来。我们说要根据逐步的拓面，逐步的增加，逐步的完善预算。收入预算实际上在07年就已经开始做出来了，支出预算应该说我们还差得很远。一直到去年医疗保险的三项保险，包括了职工医疗保险，居民医疗保险和新农合三项保险的预算，才全面变转成今年向国务院和全国人大进行了报告，但是向大家汇报的是我们初期的预算在支出这一块下得比较多。今年广东省人大已经提出来你的支出预算和最后的决算不得差异大于10%，大家觉得还有10%，有十分之一的差距，是这样的。我们现在目前的基础就是这样，但是如果说没有预算这一种保险管理，这叫什么管理？这叫粗放式，根本没有管理的管理。医疗保险经办机构和各个医院院长，我相信都签订了管理的协议，医疗保险的信息逐步的标准化，相关的接口，特别是HIS的接口已经进行了衔接和数据的交换。

　　我们国家医疗费用的增长，经过两个高增长阶段，98年以前全国的医疗费用增速是24%，从88年到98年是24%，根据第三次全国卫生调查，从98年到2005年这样一个过程中间，参加医疗保险的人员它的医疗费用的增长速度是9.8%。总的医疗费用的支出增长是11.2%，我个人认为这个增速是比较合适的。为什么说比较合适？第一它是一个快速增长，以后进入一个平稳期。第二这个增长速度是略高于GDP的增长速度，而略低于人均增长，就是居民人均增长的收入增长的速度。大家可能会注意到在96年到98年这个时候，有一个抬高，第一个台阶。这个台阶的增高主要是由于参保人员增加，我们新农合居民医疗保险制度的建立，原有的一部分压抑的医疗需求释放出来了。09年以后，特别是2010年到现在，这两年的时间和速度增长又回到了90年代的增长速度，这个里面又给我们带来了一些问题，这些天我们一些院长跟我们说了一个话题，我们这么快的增长，你们医疗保险兜得住吗？这个制度会不会出现垮台呢？为了要控制好医疗服务增长速度和医疗保险之间的关系，支付方式的改革，每一次好象都是为了抑制医疗费用的快速增长，我可以这么说，医疗保险机构或者一个国家政府，如果它的医疗保险的经费老是正常的，老是富裕，他不会有付费制度改革的动力。

　　付费制度改革的目标是要调动医生积极性

　　付费制度改革的目标不是说就是让医疗保险的资金能够控制得住，这个事儿是一个问题两个方面来说。我认为这个事儿是三方面，第一个在有限的资源内，最大限度提高医疗质量，第二个调度医院和医生的积极性，把医疗行为的主动权交给医生。现在医疗保险的经办部门卡得过多了，卡得过细了，而这些过多和过细，实际上不利于医生的自主权的。当然我们是要提高医疗保险资金使用效率。现在的付费方式无非大概就是这几种，所谓的按项目付费，我首先说这个中文的翻译大陆实在不如台湾，我把这几个翻译一下，台湾的翻译说一下，台湾的翻译按项目付费叫做论量计酬，按单元付费叫做按床计酬，总额预付或者控制总额，总额付费，他叫预算管理。按人头付费是论人计酬，按病种付费是论病计酬。我觉得计酬这个概念特别好，我们现在这个酬，特别是医生的酬劳，现在是没有这个概念。钱付给各位院长了，到底这个薪酬是多少？医生和酬劳和薪酬是多少？应该说是不清楚的。那么在这个论病计酬、论量计酬这里头的酬，是把医生的酬劳，人力的成本和那些个物化的东西分开计算的。这个表是一个国际通用的表，我们可以看到按项目付费，它是促进了医疗项目的利用，但是它对医疗费用的控制几乎为零。总额付费是抑制了医疗服务的利用和新技术的使用，但是它对医疗费用的控制最为严格。还有其他的一些付费方式，这些付费方式我们大概说一下都是需要综合进行考虑的。

　　两年左右时间全面实现总额控制

　　支付方式改革的基本思路，我们和卫生部和财政部一块提出来一个总的付费方式总体改革方案。这个方案里头包括一个基础，两个机制，三个结合。这都是有一点官话，套话，实际上是要在基金预算下的总额控制，形成风险谈判机制，然后进行付费方式的计酬。我们发了一个实施医保付费总额控制通知，目标两年左右时间全面实现总额控制，今年以来各位院长兄弟跟我抱怨得比较多的是总额控制，说你为什么要搞这个东西，这个东西给医院的压力太大了。我说就一个原因，没别的，就是医疗保险的制度的一个原则，就叫做以收并支，有多少钱办多少事儿，同时已经有了一个预算管理，我要把预算完全向医疗机构公开。当然现在做得还不够，医院协会希望和我们的医疗保险的研究会，以及支付机构要开展这种协商，如何更多的、更透明的参与这种谈判机制里面来。同时，要给医院以约束和激励机制，超出了以后，目标两年以后，我们希望是这个预算给你了，如果没有特殊理由，超出了要自己负担。结余了可以自由流动，同时要强化管理，保证质量。在我们医疗付费制度改革过程中间，如何保证质量？小伟委员，我同意白岩松那个话，还是叫卫生部更亲切一点，小伟部长说了一句话，我们这么多年，医院扩张型发展过程中间如何提高医疗质量，我们似乎在这几年有了一些经验，但是在从扩张型增长向内涵型增长发展，在医疗保险付费制度改革过程中间，我们如何保证和提高医疗质量，应该说这都没有太多的经验，需要我们进一步去探索。那么总额控制的任务，一个要确定总额，根据预算来。第二个把总额控制的目标根据各级各类医疗机构的实践分给各个医院。我们定的原则叫承认既往的原则，假如我们把各大医院看作是一个高新技术折旧率在8%到10%的一个贬税的企业，我相信各位院长都活得挺好。当然基层除外，我们搞公共卫生的除外。假如是这样的话，我可以不论其他的问题，我先说我把既往的总收入，我承认既往，同时每年随着GDP的增长，我们的工资的增长和我们医疗保险的预算的增长，定出一个增长的额度。交给各个医院的院长，内部进行结构调整。我们提出的要求，付费的措施要和医疗机构利益相关联，超额要公担，要明确医疗质量控制标准，我们提出来要建立一个透明公开的谈判程序，我们要求各地在两年之内不得和医院，某个医院私下进行，要拿出来进行所有医院之间的谈判。一共就这么多钱，哥几个怎么分吧？这个制度是咱们共同建的，咱们大家一块用好这笔钱，把病人的服务做得更好，核心的机制，我们改革的核心和目标就是要建立机制。

　　付费方式的改革的核心：谈判协商 风险共担

　　我认为付费方式的改革的核心不在于那个帐怎么算，而在于两个机制的建立，一个是谈判协商机制，一个是风险共担机制。谈判协商的方便，按照目前咱们国家的医院管理，就是医疗保险和经办机构和医院。我们要进行预算精确化，要建立门诊统筹的地方和人头付费结合起来，住院和病种付费结合起来。我们国家推进按人头付费的一位老师是咱们原卫生部派到WHO的陈老师跟我们讲到，他回国以后就在上海做社区，就希望建立起来我们的首诊负责制，能不能建立全科医生首诊制，中国看病难看病贵，真要到社区看病难看病贵吗？我觉得既不难既不贵，现在真正的所谓的看病难看病贵就是在大医院。昨天新闻联播，反正中央台又在说看病难、看病贵，拍的北京儿童医院。咱们随便到其他的一个妇幼保健院，那一块孩子看病有那么长时间吗？我们社区有那么长时间吗？没有那么长时间。我们怎么建立全科医生的首诊转制，我们医疗保险是为这件事情服务的，这件事需要国务院医改办，我们卫计委要牵头来做，但是这个工程可不是一日之工。病种付费，所谓DIGS，DIGS的核心是根据并重和手术部手术来确定的。现在我到全国各地，我都看一看他们实施了没有ICD，ICD—9，ICD—10都实施了。现在大家非常热衷于我们做出诊疗路径，各位院长在这儿说一句，诊疗路径有的地方做了，我提出一个问题，你不能让三级医院专家在这儿做，国外诊疗路径是这样的，按病种付费以后，他去调查作为的医院在一个疾病的过程中间使用的医疗技术，90%或者85%医院都使用这项技术以后，列入他的临床路径。他是保证医疗质量的一个手段，医疗保险部门如果你的某一个临床诊疗没有实施，在这个路径中间某个诊疗没有实施，不付费，很简单。如果把高精尖的东西放进去以后会出现什么呢？会出现我们医疗保险资金大量的结余。举一个例子，某一个单位做出来的临床路径的踝关节骨折、三维核磁、CT成像技术支持，那天跟那位同志说了一句话，我说您不想想病人拿着这本书去跟我们医院基层医疗机构去打官司，说你们踝关节骨折为什么没有给我做三维成像，是不是医疗技术的失误？这个事儿怎么说呢？临床路径应该是我们要做90%的医院的实际作用和极限，这是一个医疗质量的保证的最低标准。不要一下就把我们有限的资金花费到锦上添花去，而首先要把最低的技术标准放在这儿。并不是说降低医疗标准，而是保证医疗质量。那么总额控制刚才的基础就是预算精确化和谈判有序公开化。

　　医院管理思路要发生转变 才能促成国家医疗制度的改变

　　下一步总体问题，包括谈判的状况，医疗保险经办机构和医疗便利的核心都是医疗质量的管理，从思路到标准进行全面的转变。比如说公费医疗时代一直说的三天，急诊病人只能开两天，慢病病人只能开两个礼拜的药，就是有一个长期病号的问题。王安霞（音）老师搞感染非常尊敬的一个老前辈，跟我打电话说，你们为什么把一个长期的高血压吃的药，非得只开两个礼拜，只开一个月，不能像美国开三个月，开半年，在医师、药师指导下拿药去，这是从我们思路要转变。恐怕医院管理思路也要发生转变，这将促进我们国家医疗制度的一个改变。

　　第一，医疗保险制度来之不易，我们大家共同来维护，各位院长，我希望咱们不回到过去，不得不差钱，第二也不能欠别人钱，我希望共同维护，不要回到过去欠费甚至医院发不出工资的地步来。

　　第二医疗费用增长要和我们的客观实际相结合。最近党中央、国务院反复跟我们说做好过紧日子的准备，不知道别人那一块如何？我们医疗保险已经明确的感受到了，因为整个工资增长受到了抑制。因为一些企业现在工资的增长就比原来少了，所以我们医疗保险的筹资水平和前两年比有明确的下降。同时医疗费用的增长，导致今年上半年有九个省，当期收支出现了一些问题。当然我们现在还在分析这样的一些问题，我们国家还是一个发展中国家，我们国家经济发展还是首要的任务。医疗保险还是要立足于保基本，我们各位院长也还是要立足于保基本。所以我们医院的建设，我们首先还要满足最广大老百姓的需求，而多做雪中送炭的事儿，少做锦上添花的事儿。

　　第三我们要加强基础建设，特别是标准化建设，包括卫生经济学的评估，以及谈判机制的建设。建立科学合理的价格体系，而这个价格体系不是靠医疗保险的付费方式改革就能解决的。我们最近也在和发改委，刚才和卫生部的人讨论研究制定科学合理的价格体系，如果没有这样一个价格体系，现在可以说承认既往，过几年用什么数据来评价我们的总额控制的分配是否合理呢？大家用什么方式去谈判我们的付费标准呢？所以我希望我们还是要建立科学合理的价格体系。

　　最后是付费方式的改革需要相关的各方共同的转变思想，改变现有机制和管理手段，包括我们医院台湾的杨知良（音）教授跟我说了一句话，他说台湾的付费制度改革以及价格改革，是三方炒出来的，政府方、基金经办方和医院方。三家必须得吵架吵出来，才有可能形成一个比较互动、良性的一个发展和运行。而我希望是吵出来的朋友，立足点是朋友，但是在利益上一定要吵架，如果没有吵出来，最后我们这个方案就可能是不合理的。