来源：经济参考报    2013-11-22

 “刻章救妻”、“自锯双腿”、“抢钱救儿”……因保障缺位而无法得到有效救治的大病家庭频频触动公众的神经。

大病是公众医疗担忧的重头，如果没有“外援”，医治大病的巨额医疗费用很可能压垮一个普通家庭。2012年8月，六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，当前各地大病保险试点进展总体有序，实现了群众减负担、政府提效率、医院降风险的三方利好。

国家卫生和计划生育委员会体制改革司(国务院医改办)副司长姚建红介绍，尽管总体上大病保险工作进展顺利，但各地不平衡状况比较突出。据了解，河北等16个省(区)要求2013年在部分地区开展城乡居民大病保险试点工作，在2014年或2015年全面推开；辽宁等7个省(区)已要求在全省推开大病保险工作。

11月20日，重庆市政府网发布《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》。根据办法，今年1月1日起，城乡居民医保参保人员可享受大病保险待遇。按照起付标准不同，报销将分三段累进补偿，报销比例分别为40%、50%、60%，全年最高可补偿20万元。

数据显示，2010年我国城乡医疗救助支出总量为133亿元，其中城市医疗救助支出超过49亿元，平均每人每次仅获得257.7元；农村医疗救助支出83.4亿多元，平均每人每次只获得148.2元。对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，如果没有基本医保、大病保险等前端制度的衔接，医疗救助只能是“杯水车薪”。

地方执行政策出现“拉偏车”

当前各地大病保险试点进展总体有序，但一些地区、政府部门对推进大病保险仍有种种疑虑，加之现行医保制度存在的城乡分割、三保分立(城镇职工基本医保、城镇居民医保、新农合)等状况，有的地方在实施政策启动之初就出现与国家指导意见不一致，存在“跑偏”倾向。

从推进现状来看，一些地区与六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)主要存在三方面不一致：

统筹层次不一致。记者采访发现，大部分省份采取市级统筹，仅有吉林、西藏、甘肃、青海实行省级统筹。但《指导意见》要求“可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施”。“以县为统筹单位就突破了六部委文件的底线。根据保险的大数法则，一旦统筹单位过低，风险就难以分散转移，不利于大病保险发挥作用。”对外经贸大学保险学院博士王琬说。

承办主体不一致。《指导意见》明确城乡居民大病保险的承办方式为向商业保险机构购买大病保险，但在实际操作中并非如此。比如东北某省提出，城乡居民大病保险将由医保机构承办，而参合农民大病保险则采取向商业保险机构购买服务的方式。

信息衔接不一致。《指导意见》规定，必要的信息交换和数据共享对完善大病保险的服务流程、简化报销手续至关重要。实际上，部分地区医疗机构、医保机构信息系统建设严重滞后，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保信息系统标准不一，信息资源难以联通。保险公司承办当地大病保险后，为满足实时监控医疗行为、即时结算医疗费用等需要，必须投入巨大的人力、物力进行信息系统改造和整合。还有一些地方甚至对保险公司使用相关信息数据采取抵触态度。

据介绍，保险公司投标时应依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，但是很多保险公司为了抢占市场，竟然“拍脑门”定价。恶性竞争使得一些经验丰富的专业健康险公司无法中标。

利益藩篱加剧纸上谈“病”

有主管部门、商业保险公司反映，大病保险从中央到地方的推进力度“层层递减”，越往下政府主导的色彩越浓，保险公司、监管机构发挥作用的空间也越小。一名保险业人士坦言，大病保险的推行中，“自下而上”和“自上而下”双通道都有不同程度阻塞，“政府部门自己割自己的‘肉’确实很难”。

在采访中，一位大型保险公司负责人也向记者“倒苦水”，“六部委出台大病保险意见已经一年多，但一些省份没有制定本地区大病实施方案，个别省份甚至表态不想开展。一些地方政府领导明确说‘不需要、不开展’。”

中国保监会人身保险监管部副主任袁序成分析，进展缓慢的原因主要有两点：一是城乡居民大病保险是一个新生事物，在国际上没有先例，政府购买商业保险机构大病保险服务在大多数地区还没有成熟经验，地方政府对工作推进比较谨慎；二是由于目前新一轮机构改革尚未完成，大病保险相关主管部门职能调整仍未最终明确，影响了大病保险试点的进度。

制度“碎片化”恐积重难返

各界人士反映，在执行伊始，医保制度的城乡分割、三保分立等问题已经影响到大病保险，加之各地推进程度、统筹层次、筹资水平、承办主体均存在诸多不一致现象，大病医保的“碎片化”初现端倪，与城乡医疗保障的一体化目标极不相符。

北京大学经济学院院长孙祁祥说，大病保险引入商业保险机构运作旨在减轻群众负担、严控医疗费用、实现“管办分离”，从而倒逼医改进程，推动政府职能转变，但一旦“带病成长”，就难以起到应有作用，反而可能变成又一“顽疾”。

王琬告诉记者，“六部委下达的文件虽明确了各省从实际情况出发，但当前省与省之间、省内各地市之间制度设计都存在差别，城乡之间又存在二元失衡，制度碎片化导致社会公平性、城乡一致性难以体现，可能诱发新的社会问题，长期固化恐积重难返。”

业内人士普遍认为，破解医保制度碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各政府部门之间的利益博弈，特别是由于地区经济发展不均衡引起的医保转入地和转出地之间的收支差异。中央和各级政府相关部门应统一思想，打破部门利益的狭隘观念，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”，消除大病保险的先天不足，“尽早去掉‘碎片化’这颗‘定时炸弹’”。