来源：中国中医药报    2012-02-16

1月5日，卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上宣布，“十二五”期间，将稳妥有序地革除以药补医的弊端。1月12日，北京市人大会议上，市医改办主任韩晓芳表示，将通过医疗服务价格结构调整，改变目前以药养医现状。为此，北京市今年上半年将出台公立医院改革方案，在试点医院实现管办分开、医药分开。据悉，“医药分开”的重要举措是在试点医院中取消15%的药价加成。

以药养医医改广受诟病的“拦路虎”

在医药不分的体制中，由于公立医疗机构主导了国内药品市场，国内的药品需求几乎完全由医疗机构及医生的处方行为决定，企业的药品生产和经销也基本上由医疗机构及医生的意志、行为决定。

而医疗机构及医生不愿意使用廉价药，自然使得廉价药物没有市场需求，药品生产企业不愿意生产、经销企业也不愿意经销（即使生产、经销了也卖不出去），这是造成国内医疗机构廉价药品“表面短缺”、价格虚高药品畅销的根本原因。

而形成这一现状的根源是药品加成政策。我国现行的药品加成15%的政策是1954年制定的，当时虽然认为医院亏损应该通过国家的财政给予补充，但由于国家财力所限，不能给医院这样的经费补贴，就制定了这个政策，医院可以通过销售药品来增加一部分收入，来补充运行中的亏损。因而也就形成了我国医疗机构长期以来的以药养医的机制，最终导致医疗卫生机构公益性淡化，推高了医疗费用，加重了群众负担。

据悉，目前我国公立医院的药品收入已占到41.6%，普通医院和基层医院的药品收入更是占到60%~90%。

 “公立医院改革迟迟不能推行，与现行医药体制有关。而已经实行多年的‘以药养医’体制，则是公立医院改革遭遇寒流最根本的原因。”一些医改人士在面对媒体时纷纷表示。

为防空谈物价、财政、社保都承诺掏钱

取消“以药养医”、实现医药分开是医改成败的关键，如今已成各界共识。多年前，医药界就提出，围绕药品生产、供应、使用、监管等错综复杂的矛盾交织在一起，医药行业压力重重，而医药分开是解决根本矛盾的良方。

医药分开有利于打破医院对药品的垄断权，从而促进药品价格的市场化。医药行业协会曾联合企业多次上书国务院，直陈“以药养医”体制的弊端。但囿于体制，医药分开因不同利益的诉求和博弈而遭遇巨大阻力。自1997年以来，国家对药品价格进行了27次调整，但成效甚微。

为此，2009年8月，新医改启动了国家基本药物制度，意在斩断“以药养医”的利益链条。并有政策号召取消或者采取“零差率”药价的措施杜绝“以药养医”，但迟迟没有明文的补偿机制出台。

北京试点取消15%的药价加成，将如何弥补药品加成政策取消后医疗卫生机构的巨大资金缺口成为了关键，这个问题不解决，革除“以药养医”就是妄谈。

参加了北京市医改方案制订全过程的首都医科大学附属北京友谊医院院长刘建，在不久前举行的2011北京药学年会上表示，“过去的医改就是在卫生系统内自己搞医改，所以不成功。

这次试点医药分开，至少物价、财政、社保对我们制订的医改方案非常关注，现在该掏的钱都作了承诺。”

医院收入与药价、用量脱开加成部分政府全补足

北京市公立医院改革方案今年上半年将出台，目前尚未向媒体公开。但据刘建透露，最终方案去年10月初已呈交给市政府，其重头戏也是医改的难点，就是医药分家。

 “我们现在指的医药分开，是医药之间的利益链分开，而不是真的要物理上把医和药分开。北京将在友谊医院、朝阳医院率先试点医药分开，取消15%的药品加成，新医改方案已经对此作了新规定。”刘建说。

据介绍，北京确定5家医院参加试点改革。5家医院又分为三类，包括综合改革、付费制度改革、运行机制改革。现在前几类都在运行当中，只有取消药品加成，要市委常委会讨论通过医改方案之后才能运行。

刘建认为，医改最重要的是顶层设计，而最至关重要的是补偿机制。所谓补偿机制，说白了就是政府掏钱。政府到底掏多少？中央政府掏多少？地方政府掏多少？但是，现在的顶层设计对这块没有做出规定。

 “所以，要研究补偿机制，取消加成后用什么办法补偿医院。要减少中间环节，制止灰色收入。北京的新医改方案中将建立财政价格补偿机制，政府要给钱。医院基本建设、购买设备、重点学科建设、离退休人员经费、公共卫生服务、政策性亏损（指价格不合理的部分），这些方面的钱已经逐渐在落实。”刘建说。

医药怎么分开？在试点医院取消加成后，医院收入和药品价格、用量将没有关系。就是说一个医院用多少品种、用多少药，和这个医院的收入没有关系。由政府把原来加成的这部分作为医事费原封不动补到医院的收入中去，在医改方案中叫“平移”，使医院原来的收入不受影响。

医药分开后对用药的影响

实现医药分开以后将对医院有什么影响？刘建认为，可能会迅速改变医院收入的构成，药在医院收入里所占的百分比会迅速改变；且原先药费占比决定了医院受影响的程度。有些专科医院，药占比为百分之十几的，影响就小得多。百分之十几乘总收入，再乘15%，就是受影响的额度。如“友谊医院取消药品加成后，所受影响是每年1.1个亿。”

刘建说：“我的预测，在医院层面上，药品品种、价格、用量，都会发生变化。从药品品种上，会更多从实际效用出发，今后影响因素会少得多。从价格上切断了利益关系之后，价格的高低与医院之间没有直接的联系。当然，可能还有些联系没有切断，如灰色收入，因为单靠这个是解决不了。灰色收入对用量会有影响，但最主要的在于价格。由于国内药品与国际市场相比较有很大差异，将来都会有影响。”

 “新医改方案确定，将来考核医院标准里，药占比是一个指数。也就是说每家医院药品所占的比例，将作为考核医院、考核院长的一项内容。由于医院的收入与药品加成和所占的比例没有了关系，我预测管理层对这件事的管理力度会大大加强。将会建立更精细的药品管理模式，包括一级库、二级库、条码管理等。未来每盒药用在哪个病人身上，发给了哪个门诊病人，都能够完完全全地进行追踪。”

但最切中医院利益的是，“以药养医”这个标签一贴几十年，已经严重影响了卫生医务人员的形象，使得医务人员的形象受到了扭曲。“这个情况必须尽快改变。”刘建说。

此外，记者浏览近日各方面反应后发现，社会对北京试点医药分开更多关心的是“以药养医”是否会变相为“以器械养医”、“以化验养医”等；而企业关注的是医药分开将走怎样的路径。