来源：PharmAsia News    2015-06-10

【摘要】根据国务院最新发布的指导意见，医院应破除药品加成和过度处方的以药补医机制。不过，知名分析人士认为这说起来容易，做起来难。

香港——以构建引以自豪的医疗体系为目标，国务院最近出台的指导意见强调要破除“公立医院逐利机制”，力争改变医院收入依赖药品销售模式。但是，目前药占比高达40&~80%。

指导意见要求除解决为增加医院收入而非患者服务的药品配给体系外，还要求医院改进人事薪酬政策。此外，体制改革还建议减少大型医院患者就诊比例，医保部门不仅要减少公共医疗费用，还要实现到2017年个人支付占总费用比例降至30%以下的目标。

作为对2009年提出的“一个目标，四梁八柱”基础上的一次推进，分析人士认为，目前医改方案最大的问题是如何为之买单。

贝克麦坚时律所上海合伙人、大中华医药行业首席律师魏永强指出：“医院收入主要来源于三个方面：药品加成收入，咨询、床位费、手术费、检测费等辅助服务费用和政府补贴。”魏在接受《亚洲制药资讯》采访时抛出一连串疑问：“如果突然要求医院取消药品加成费用，那又如何保持医院收支平衡？如果取消占医院收入50%以上的药品销售收入，势必要增加服务费用，这又不利于降低医院费用的原则。要么政府将必须填补这一缺口。人们误以为医改就是减少患者所有费用，这听起来不可思议，没有灵丹妙药。”

 “如果在2009年问我对医改效果的看法，我当时会觉得很乐观，但现在我感觉并不是那么好。政府的出发点很好，涉及两个问题：可及性和可支付性，也就是中国人所说的“看病难、看病贵”问题。应该从全国范围内来看可及性问题，而不仅仅着眼于城市。大量的农村地区患者长途跋涉前往较大城镇就医” 。他说，二线城市患者将前往一线城市寻求更好的治疗。所有这些都将压力落在了拥有最好医生的最大医院。”

中国医改的“四梁”架构

中美医疗卫生合作项目（HCP）执行主任周军在解释 “一个目标，四梁八柱” 医改总体架构时称，一个目标是指“全民覆盖和保障可及性和可支付性”。此前，周军曾呼吁深化改革以提高中国医疗卫生质量。

 “四梁”是指加强医疗服务体系建设，完善公共卫生服务体系，加快医疗卫生保险体系建设和建立健全药品供应和安全体系。“八柱”是指管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管体制、科技创新和人才保障机制、信息系统以及法律制度。

周军认为，最难实现的目标是医院改革和基本医疗保障。私立医院将继续承担更重要要的角色。“理想的情况是，公立医院为公众提供常规服务，而私立医院提供增值服务。” “到2015年底，私立医院应提供20%的床位数，目前看来这一指标是可以实现的，因为根据政府统计数据， 2013年该比例已达16%，并且以每年2%的比例增长。问题是依赖药品销售的公立医院的收入从哪儿来？”

支付能力困境

不同来源的数据表明，药品销售费用占医院收入比例为40~80%（后者为Bain咨询公司数据），显然，缺口巨大。6月22日《华尔街日报》引用卫计委官员的话说，通过为患者提供分级服务，新的医院收入来源将会缩小这一缺口。此外，私人医疗保险将进一步发展，与目前覆盖96%人口的基本医疗保险体系相链接。

周军指出：“随着人们日益富裕，他们已做好了更多开支的准备，因此，多种保险体系的相互补充可提供健全的解决方案。”政府对医疗健康的投入约占GDP的5%，而经合组织国家约为10%。为稳定经济基础，明智的做法是医疗投入增幅不超过GDP增幅水平，目前中国GDP增长为7.7%，尽管预期可能有所放缓。他认为：“虽然大家乐见公众可获得最佳治疗，但同时也理解政府不可能为此买单，这是一个两难局面。” “问题之一是医护人员收入太低而设备和药品支出太高。目前补偿太低，因此应加大服务资源投入。同时，投入应偏重于创新，而不仅是产品，还要关注服务效率。政府已经充分意识到这一点，并正在寻找解决办法。”

对此，魏永强认为：“讨论的问题之一是要通过增加政府薪酬、允许医生多点执业，比如在私立医院出诊或在大学医院教学等方式提高医生收入。对此已进行了讨论但尚未做出最终决定。”

私人保险

这位律师补充称，根本问题仍然是更有效地进行患者分流。这样，患者分流到基层、二线城市甚至是私立医院，从而缓解三甲医院负担。问题是人们非常清楚最好的医生都在大医院，大医院在训练、医疗条件和职业前景方面都有优势。

魏律师指出，大量患者涌入优质资源医院，医生根本没有足够时间照顾到每位患者。有时，他们被指责不够尽心，因为患者等了大半天，而就诊时间仅5分钟。于是，心怀怨愤的患者或其家人“诉诸暴力，结果是我们看到越来越多的医护人员被打伤甚至被杀害。更为复杂的情形是人们给医生红包以换取更好的服务。

魏对私人保险持更加乐观的态度。政府正致力于促进私人医疗保险在减少公众医疗费用发挥更大作用，到2017，个人支出比例将降至30%。他指出：“保险公司认识到这是一个巨大商机，尤其是针对中产阶层。虽然保险是一个相对新生事物，但现在大多数人已有大概了解，许多保险公司有意提供这方面服务，我对此相对乐观。”对于私立医院，他认为名声不佳。因为“人们认为私立医院只是追寻赚钱，而不是提供优质医疗服务。”他指出：“医疗市场某些领域对于私营企业来说还是存在巨大商机，比如养老院和妇产医院等其他专业领域。”