来源：医药经济报    2013-12-20

近期，有关药品“二次议价”的话题讨论再次升温，原因是国务院医改办对基本药物招标中存在的“二次议价”现象作出了不支持的表态，与此前业内盛传的“国务院医改办有意放开‘二次议价’”的传言以及相关部门支持的态度大相径庭。

事实上，关于“二次议价”的争议不曾间断，其走向一直牵动着业界敏感的神经。去年以来，有关“二次议价”可能放开的消息屡屡传出，越来越多的城市也开始在争议中进行“二次议价”探索。“从近期的情况看，‘二次议价’的风向已经发生了逆转，国务院医改办对‘二次议价’的合法化正在逐渐弱化，未来是否会放开，形势很不明朗。”一位不愿具名的医药卫生行业政策研究专家认为。

纠结“二次议价”

放开还是不放开，一直是让业界各方都很纠结的事，各方的态度差异较大。

“二次议价”是招标、投标法和现行集中采购政策明令禁止的。2010年，原卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》明确规定，医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。

不过，作为降药价的一种强有力的手段，“二次议价”在实际操作层面屡禁不止。去年以来，政策层面可能出现松动的传闻开始传出。2012年9月，“卫生部有意放开‘二次议价’、允许医院自主采购”的消息传出。随后又有消息称，国务院医改办重新起草的药品流通体制改革方案中，提出通过“二次议价”把公立医院长期存在的药品“暗扣”翻明，并探讨在医保支付方式改革的配合下，推动医院合理用药。

随后，一些地方在执行操作方面也开始出现松动。江苏已率先在县级公立医院改革试点中，允许在省级招标的基础上，由政府部门与药品生产及流通企业进行谈判，达成“惠利”协议。苏州的“常熟模式”和上海的“闵行模式”都被业界视为“二次议价”。

尽管颇受争议，今年仍有部分省市推出“二次议价”试点。上月，辽宁宣布尝试进行药品“二次议价”，在省级统一招标采购的药品目录中，由医院自主与供药商结合用药量和回款时间进行再议价。无独有偶，成都也在上月宣布，年底前县级公立医院将全部推行药品“二次议价”，然后逐步覆盖除基本药物以外的所有药品。

形势似乎渐趋明朗。而就在此时，国务院医改办在其下发的《关于全国基层医改政策落实情况监督工作的通报》中，对个别地区还存在“二次议价”等现象进行了批评，并指出将在下一步工作中规范基本药物招标采购工作，充分发挥政府监管职能。

“国务院医改办对‘二次议价’的合法化正在逐渐弱化，可能与国内的反腐败、打击商业贿赂形势有关。”前述专家指出，迫于财政压力，有关部门曾考虑放开“二次议价”。但“二次议价”并不能解决权力寻租的问题，反而容易滋生新的腐败，医改办转变了对“二次议价”合法化的态度。

理顺药价管理

如果“二次议价”放开，意味着药企在一个省中标后，还要面对医院的二次“杀价”。药企方面对此一直颇有微词。主管招标的卫生部门和主管价格的发改委对待“二次议价”的态度也不一。

有业内人士指出，招标主体与采购主体的不统一是造成“二次议价”难以避免的主要原因。招标与采购主体的分开让量价挂钩成为一纸空文，改良药品集中招标采购模式已箭在弦上。

前述专家认为，未来医保管理部门主导药品招标采购将成为一个新方向。近期信息已明确显示，广东及北京医改办更倾向于医保部门牵头药品招标采购和谈判采购，上海则已在2012年试行医保局采购基本药品并将卫生系统下辖招标平台转至医保直管。

上海市医院综合评价中心主任何梦乔则认为，“二次议价”的核心问题不仅仅是医院的招标问题，理顺药品价格的各个环节才是根本出路。“应该合理定好药品的出厂价，同时明确流通领域的利润，再进一步做好药品的招标、采购、供应体系，统一解决整个链条，才能真正做到没有必要进行‘二次议价’。”

实际上，药品价格管理确实已经走到了改革的关键关口。发改委在近期释放出信号：药品价格管理模式将从管控最高零售价转向基准价。

“药品基准价格改革是当务之急、重中之重。”中国价格协会副会长李镭表示，药品基准价格有几个要点：药企有自主定价权，突破了过去的天花板价格管理，高于基准价格的费用由患者自付；医疗机构可得到药品实际进价与基准价格的差价，实际取消了流通加成控制；医保部门参与基准价制定，并根据本地情况，按基准价格或者一定比例确定具体支付标准；患者可以选择同一品种不同价格的药品。

他同时指出，实行药品基准价改革有几个配套要求：一是改进完善药品集中招标采购制度，切实实现招采合一、量价挂钩，形成真实的实际采购价格；二是医保部门事先公布药品具体支付标准；三是加强医疗机构药事管理，多家生产供应的品种，医疗机构应配备不高于基准价格的品牌并告之，供患者选择；四是建立信息定期报告制度，药品集中采购和医疗机构、药品生产企业按要求报送价格和销售量信息；五是加强监督检查。