誉方医管首席咨询师：秦永方

DRG医保支付制度改革在即，对医院目前绩效激励方式必将带来重大的冲击，许多收益部分将会变成成本，成本为王的时代来临，医院绩效如何应对，如何设计？才能适应医改新形势？

1.  DRG医保支付制度改革大趋势“一触即发”

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出，重点推行按病种付费。开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

随着人口老龄化加速，慢性疾病谱改变，人们对医疗健康消费需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，对我国“低水平、广覆盖、保基本”的医保基金有限性提出巨大挑战，医保支付制度改革必然加速，DRG作为重要的控费工具必然推行，

2. 医院目前主要绩效模式为何很难适应DRG付费改革？

医院目前主要绩效模式包括收支结余提成模式，以医疗项目（RBRVS）点值模式等，伴随着DRG医保付费，目前医院绩效激励的增收有可能不增效，收益将会变成医院成本，不能适应医改新形势。

（1）收支结余提成模式

收支结余提成模式，或者说成本核算提成模式，计算公式为：

绩效工资=[收入-支出（或成本）]×%

主要优点：一是刺激关注收入粗放式增加，推动了医院GDP产能提高；二是有利于医院成本的控制；三是对医院经济贡献提高。

主要不足：一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是支出或成本匹配；四是提起比例人为因素过多；五是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量；

点评：主要体现的粗放式增收，多收多得，没有充分考虑社会医疗负担，不符合医疗自然属性，关注公益性不强，这也是一系列医改不允许与收入挂钩的重要因素。

（2）医疗项目点值模式

绩效工资=医疗项目数  ×点值-成本

主要优点：一是通过借鉴美国RBRVS概念，转换了与收入直接挂钩；二是通过医疗项目点值调节纠正了医疗项目收入价格的不合理；三是通过刺激多做项目增加了医院的收入；四是强化了成本节省。

主要不足：一是刺激多做项目多收入；二是不能充分体现医疗服务业务量；三是成本由于受市场因素影响变化大，影响绩效水平；四是过分控制成本影响医疗服务质量。五是绩效差异平衡困难，影响内部分配公平度，每月需要调整。

点评：主要体现多做项目多收入，适宜大型医、具有垄断优势、不缺患者、与医保有博弈能力的医院，不适合中小型医院，成本随市场变化因素，导致绩效工资无法适应预算管理。

3. 适应DRG医保支付的医院绩效模式探索

目前医院刺激粗放式医疗收入GDP粗放增长模式，遇到医保新时代的压力瓶颈，有可能导致增收不增效，医院为医保打工的窘境，还可能导致执行医改不力，约谈政治风险丛生。DRG控费为第一宗旨，倒逼医院绩效作为指挥棒，需要与时俱进，从“促使粗放式规模扩张增收模式”。转向“精细化内涵质量效益增长”模式，从增收转向增效，就需要精细化的绩效模式与之配套。《工作量效能积分绩效模式》适应DRG医保支付制度变革。

（1）目标管理是前驱

目标管理是运营管理的出发点和落脚点，应针对医院均衡发展，按照平衡计分卡（BSC）最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理，关键是要针对医院管理战略影响重大的指标，要精炼，不要太繁琐。目标管理的指标体系，要与日常管理区别开来，目标关键要聚焦，而不是面面俱到，繁琐主义，要遵循“大道至简”原则，一般情况下抓住主要指标，让员工记得住，所以说目标管理关键在选择精炼的关键指标（KPI），用关键KPI指标做先锋，引领非关键指标，只要抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。

（2）积分管理适应DRG医保支付改革

誉方医管工作量效能积分绩效管理模式，适应医改新政和新时代DRG病种付费制度改革。通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险；与医保政策相衔接，适应病种分值付费、DRG医保预付费制度改革；

主要围绕“业务量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制积分”，实行四轮驱动绩效激励机制，通过基于平衡积分卡（BSC）建立关键KPI绩效考核体系，与全面质量管理结合，推行360度服务满度评价，建立绩效约束机制。通过公平性理论编制绩效预算，解决“患贫富患不均”难题。

DRG病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入工作量效能绩效管理体系，作为重要内容。绩效工资核算公式为：

病种价值积分=（病种医保支付标准-科室病种成本）×病种风险系数

科室工作量效能绩效工资=[工作量积分×BSC（KPI）绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分]×积分单价

工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分

积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额

（3）“增量降本、提质增效”并驾齐驱

面对医保新时代倒逼，医院不在是单纯追求收入上升，而是追求效益的提升，通过增量绩效引导扩大服务量，控制和消化成本，通过提质增效成为主流绩效管理内容。增量是基础，没有门诊人次和出院人次的增量，业务萎缩何谈绩效？成本管控要精准，不是传统的成本核算，从事后的成本核算，转向事前的成本预测、成本控制，降低成本消耗。提质是保证，提高医疗服务能力，才能吸引“人气”，有力人气通过管理自然有“财气”。增效是目标，实现社会效益和经济效益双丰收。

总之，DRG医保支付制度改革，倒逼医院从外延规模扩张发展模式，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的绩效管理之路。