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特药险,为重特大疾病医疗保险和救助机制提供何种借鉴
产业资讯 药事纵横 2020-11-04 3278

    

乐城特药险产品上市,适用人群仅限海南省城镇职工基本医保、城乡居民基本医保、公务员医疗补助的参保人员。参保时间为8月2日至9月30日。保障期限为10月1日至明年9月30日。保费为29元/年。

近日,在一片城市普惠型补充医疗保险的簇拥下,首款境内外抗癌和罕见病的特种药品费用补偿型医疗保险产品问世。这不再是保司与某个较大城市合作,是首次与整一个省份合作。

对重特大疾病医疗保险和救助来说,特别是针对恶性肿瘤、罕见病的救治费用,新特药、孤儿药在其中的药占比很高。特药险的出现,符合中发5号文件统筹规划各类医疗保障发展。
根据宣传资料显示,这款产品不限年龄、不限职业、无等待期、0免赔额。关于保障计划:恶性肿瘤特种药品费用封顶赔付100万,赔付比例最高可达100%。特药范围覆盖国内常见的35种癌症,涵盖70种纯自费特定高额药品(21种国内上市药品+49种国外上市药品)。
其他方面:1、提供博鳌乐城特色就医门诊绿通服务;2、全流程病程管理服务专业医生团队;3、直营药房药品直赔,送药上门;4、提供国内未上市特药产品;5、本产品无需体检;6、对既往症将不予理赔;7、申请国外特药,需在海南博鳌超级医院、海南博鳌恒大国际医院就诊,经医院医学评估符合用药条件,方可理赔。
一、特药险对重特大疾病医疗保险和救助有启发
首先,在参保和筹资环节。乐城特药险以乐城先行区做资源背书,吸引全省社会医疗保障的覆盖人群自愿参保。乐城特药险与其他许多惠民险不同,坚持独立筹资,不向统筹基金或个人账户筹资。产品设计的基础尽量体现出保险的属性,将筹资难、舆论压力大的问题缓解。
据了解,截至2019年底,海南职工基本医保参保人数为171.5万人,居民基本医保参保人数为684.5万人。乐城特药险的首期保费仅设定为29元/年,一方面向我们展示了保险产品大数法则超乎想象的魅力;一方面也提醒我们关注该产品实际运行的可持续性,拭目以待。
其次,在待遇环节。对比其他惠民险,乐城特药险提出“0免赔额”是一大亮点。这与当下百万医疗险通过设定高免赔额来控制风险的做法已经不同。“0免赔额”是绝大多数补充医疗保险还未企及的高度。赔付效率较高,可吸引参保人、财政补助甚至慈善捐赠的支付合作。
再次,在支付环节。关于支付范围,乐城特药险全部选择了纯自费特定高额药品,这是与基本医保目录暂时没有交集的新目录,体现互补的意义十分纯粹。关于就医要求,对国内上市特药和国外上市特药的就医程序要求有别,这对乐城先行区的医疗能力发展有一定促进性。
最后,在监管环节。正如我们担心的,乐城特药险因极有限的定额保费、不可预控的参保人群、统一的理赔待遇、较高的封顶金额,当期亏损压力巨大。在这种情境下,理赔监管虽然没被过多提及,但一定比其他许多惠民险严格。相比医疗险,纯粹的特药险做监管较容易。

与传统医疗保险不同的是,‘特药险’并不直接提供费用补偿,而是将其转化为药品服务,提供给客户,药品服务则包括提供药品本身,以及用药指导、用药跟踪以及药品配送等。所谓‘特药险’主要是指为医保外特药(特药指治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品,一般包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等)提供费用保障的一类新型健康保险。”

二、特药险对医疗、医保、医药合作提供新场景

在医疗方面

第一,特药险协助为特药消费筹资,加持诊断管理,规范临床路径。特药险提供的药费资金使临床合理使用特药的可及性得到改善。在总的救治费用中,将医药适度分开、规范使用。
第二,特药险为有诊断和治疗能力的医院引流患者,促进分级诊疗。当特药险对覆盖范围内的特药进行制度化管理时,形成配套的、成熟的临床路径,有助于医疗、医药资源的下沉。

第三,特药险基于自身发展诉求,能够促进医疗互助、互联网医疗。特药险模式下,庞大的参保人群有途径接触到海外医疗、先进药品。这利于缓解特定疾病的医疗技术信息不对称。


在医保方面

第一,特药险有可能在惠民险中后来居上,在国内涌现出更多试点。继公立医院综合改革、药品集采改革、医保支付方式改革之后,特药险可被重特大疾病医疗保险和救助机制参考。
第二,特药险需要逐步体现特药战略购买,在效率竞争上保持优势。我们之前一度认为:药险合作因为缺少透明机制和采购效率而没有出路,现在看来,这种估计和判断显得过早了。
第三,特药险若坚持普惠原则,或在商业健康保险中占据一定份额。商业健康保险一直谋求与医疗机构合作,效果十分碎片。转而与药企、产品合作,是相对客观、可控、灵活的选择。

第四,特药险与医保制度相衔接,并可能引入慈善捐赠的社会支持。商业健康保险为实现多层次医保衔接,需要发挥透明、开放。既帮助基本医保扩大筹资,也接受慈善捐赠者监督。


在医药方面

第一,特药险可能与跨国药企向基层下沉的努力合于一处。药企发现依赖药险合作模式,能迅速扩大向参保人群渗透销售的速度。
第二,特药险辅助专营药房的发展,促进处方外流的发展。在特药险中,医疗、药品面对保险、参保患者的地位趋于平等、并列。
第三,特药险争取拓展同情用药和真实世界的数据和研究。比如在乐城特药险中,就已经有类似拓展情况,这是一个附加的效果。

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