2019年以来，我国的医保谈判使多个药品价格创全球最低价，也对本土创新药发展及国际化发展带来巨大的不确定性。

在医保控费“保基本”的背景下，作为发展中国家，支付能力相对有限，我国的市场支付能力是否能支撑突破性的全球创新？

GBI health首席顾问、上海创奇健康发展研究院生物医药创新中心（筹）负责人陈怡博士认为，尽管创新药持续获得市场的投资热情，但现阶段甚至相当一段时间里，基本医保创新药溢价支付模式缺位，将难以支持大规模的创新药发展。

专家介绍

陈怡 博士

GBI health首席顾问，上海创奇健康发展研究院生物医药创新中心（筹）负责人

拥有20多年中美两国政府和私营企业的专业和管理工作经验。她先后担任世界银行总部亚太区事业部经济学家，美国联邦劳工部资深经济官和亚洲开发银行社会保障项目顾问。企业高管经验包括BD医疗，美国礼来制药，雅培制药和歌礼生物，期间分别担任礼来（中国）和歌礼生物的企业和政府事务部副总裁。

在中国外商药品研制和开发行业委员会（RDPAC）期间，她领导多项大型研究课题，成功启动我国医药界第一个“关于高值药品谈判机制模式研究”、“药品价格国际比较”和“制药企业药品质量管理体系”等影响行业发展和医药改革策略的重要课题。2014年她参与撰写世界银行暨世卫组织的“健康中国，深化中国卫生体制改革”报告民营医院发展部分。

上海创奇健康发展研究院资深研究员、中国社会保障学会医保专业委员会和中国卫生经济学会的理事成员。美国犹他大学经济学博士学位，曾在宾夕法尼亚大学担任课题研究员，在乔治华盛顿大学客座任教宏观经济学，获得复旦大学国际经济学的学士学位。

纵观国际上任何社会保险制度的建设，从公共卫生政策的角度，都离不开实现三个基本目标，即广覆盖（coverage）、可负担（affordability）和高质量（quality）的社会医疗保障体系。

中国医保制度安排的可持续性发展也围绕这三大目标，但制度体系以逐步提升来完善，即从广覆盖、保基本逐步过渡到高质量的医疗保障，向保障的广度和深度延伸。

陈怡博士以三大目标为主线 ，对中国医保政策的历史发展做了系统梳理，分析了今后发展趋势，并解答了，为何现阶段医保控费的社会关注度是如此突出？在今后的医保持续控费过程中，如何提升对医疗保障质量的社会关注度？中国创新药发展将面临何种支付前景？等热门话题。

01

医疗保险阶段性发展历程

中国医疗保险制度发展至今，经历两个最为重要的阶段，这两个阶段重点在解决广覆盖和可负担性，并取得积极的效果。

医保维持控费，因此下一阶段将会关注如何通过推动多层次医疗保障，发挥市场力量和监管力度，加快提高医疗保障质量。

第一阶段：1998年以来，中国基本医疗保险完成了广覆盖和保基本的制度框架，其中“广覆盖“是重点。

中国基本医疗保险制度是在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 》（国发〔1998〕44号文件）的指导下正式建立的。

经过20年的发展，至2018年底，中国初步建立了以基本医疗保险为主体、以补充医疗保险为辅、以医疗救助作兜底的多层次医疗保障体系，覆盖超过13亿城镇和乡镇人口，覆盖率达95%以上，建立了世界上最大的医疗保障网，实现了人人有医疗保障的广覆盖的目标。

在“保基本”和“可负担性”上，2009年3月17日，《中共中央和国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布开启了中国新医改历程。

新医改针对社会反映强烈的医药费用不合理增涨过快、药占比高达40%、个人负担过重的问题进行改革。反映“看病难和看病贵”的呼声牵动政府对“可负担性”的极大关注。

改革重点在医药价格的形成机制上，通过严格控制药品流通环节差价率、实现医药分家、取消药品加成、降低药品零售价，同时引导医院合理用药和建立国家基本药物政策等进行了探索。

长期计划经济制定药品最高零售价的管理模式，但在价格控费收效有限。多年来，在按项目付费模式下，医保管理部门基本是被动买单。

医保真正发挥其战略性的购买作用是在2018年国家医保局成立之后。

在2018年之前，医保对新药的控费更多是通过延缓新药进入目录的时间，平均6-7年调整一次新药报销目录。

由于多年调整一次，和药监部门冗长的新药审批流程，新药对基金压力并不是很大，医保对新药控费的矛盾也不突出。

第二阶段：2018年医保改革发展进入了实质性改革突破和顶层设计，解决“可负担性”是改革重点。

国家医保局成立以来，以药价、合理用药和患者就医负担等长期存在的主要问题为抓手，撬动“三医联动”，对药品价格和临床使用展开全生命周期管理，围绕医保药品存量和增量开展战略性购买。

这些改革对中国的大健康产业，尤其是医药创新的影响是全面和深远的。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年3月5日）再次重点强调医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

2019年，中国卫生总费用的增长速度为9.63%，超过GDP增长速度6.11%，在卫生总费用中，医疗保险支出占比近40%。

具体地说，解决“可负担性”直接的方法是控费。控费聚焦两大方面：

◉ 第一是技术进步、经济增长和社会发展带来的支付压力，例如，创新药和新技术不断涌现，老龄化和城镇化等问题都加大“可负担性”的压力。

◉ 第二是政策因素导致药品费用合理和不合理增长，例如，合理部分包括创新药审评审批速度加快，医保目录动态调整。

不合理的增长包括药品不合规销售模式，原研药高价格和临床价值不高药品过度使用，不规范临床处方行为，和骗保行为等，都纳入新医保局的控费管理中。可以说，医保局对药品全生命周期开展了全方位的管理。

控费的重要性也可以从官方文件中体会到。据国家医保局官方网站信息，截至2021年4月，在新国家医保局成立3年多的时间里，90多个重要改革文件相继出台。

尤其2020年3月5号《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，首次体现了中国对完善医疗保障制度的极大重视。

同时，“意见”中首次强调医保基金战略性购买在建立可持续的多层次医疗保障体系中的重要作用。

在90多个文件中，32个涉及医保制度管理建设 （如互联网、异地就医、政务信息公开等）；其次，占比最大的文件是与医保谈判、药品集采、DRGs支付制度和新冠肺炎救治相关。可见，解决“可负担性”对这届医保局是工作重点。

第三阶段：随着“广覆盖”和“可负担”目标逐步推进，探索高质量的医疗保障将会逐步纳入医保政策设计中，即在持续控费的同时，医保也将关注保障的质量，逐步提高筹资和保障水平。

2020年3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》从最高层面提出统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

在新的生态环境下，随着创新药和新技术加快研发、更好治疗方案出现，创新药开发速度与现有基本医疗保险的支付能力矛盾将进一步突出。

为完善多层次的医疗保障、探索多元化创新支付准入模式，商业保险发展将会被提上议程。商业保险发展对提高保障质量可以发挥有益补充作用。

02

医疗保险发展趋势判断

趋势1：基本医疗保险的定位是保基本，医保控费将是持续改革的核心。

2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 》再次明确基本原则：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

三年来，国家药品集采、国家药品谈判取得的控费成果更加坚定高层政府改革方向。

近两年，基本医保基金筹资增长（19.3%和10.2%）连续低于支出增长（23.6%和12.2%），当期收不抵支省份持续增加，加大基金可持续发展的压力。

中央明确定位医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）于5月1号正式实施。“条例”是医保领域第一部行政法规，为今后医保基金的有效监管奠定了法律基础。

趋势2：在广覆盖和控费同时，提高保障广度和深度的社会需求变得越来越强烈。

国际上衡量高质量医疗保障标准包括：1）个人自费负担，2）创新药的可获得性，3)纳入医保新药比例等指标。根据以下数据分析，中国医保制度在提高保障广度和深度上仍面临较大挑战。

◉1）个人自费负担：中国基本医疗保险总体上还处于低水平的保障，尤其是针对重大疾病，其保障的深度和广度还不够。

虽然2010-2019年居民个人卫生支出占卫生总费用的比重由2010年的35.3%下降到2019年的28.4%。在癌病治疗中，靶向和免疫疗法是患者治疗的新机会，但个人自费负担依然很重。

据第三方数据统计，抗癌特药全国花费达1447亿元，自费部分近千亿元；使用肿瘤靶向药物的患者平均总自付费用约为22万元——为国内家庭年均收入的2.7倍，相当于2020年城镇居民人均可支配收入43834元的5倍多。

◉2）报销比例：政策范围内的住院医保支付比例与实际住院保险比例有差距，如社保内特药实际报销比例为50%左右，对比发达国家大约10%-15%为个人自付部分。

◉3）纳入医保的新药：2015-2020年获批药品，涉及前8大治疗领域，纳入医保报销的比例不足45%。

八大治疗领域包括：抗肿瘤和免疫调节剂，抗感染类药，消化道和代谢疾病，呼吸系统、神经系统和心血管疾病等。

◉4）创新药物的可获得性：根据GBI Health数据，2010-2020年的十年间，FDA一共批准433个新药，其中127个陆续在中国获批上市，意味着仅30%的美国研发上市新药中国患者用得上 （不排除MNCs新药global launch企业决策自身因素）。

同时，获批上市的平均时间也从2010年的5.96年缩短到0.83年，表明未来几年有临床价值的创新药，特别是能延长患者生存时间或有效改善患者生命质量创新药在中国上市速度会加快，其中包括多款创新肿瘤药和罕见病新药。

根据IQVIA2019年数据，在中国使用靶向治疗药物的患者比例依然较低，例如，乳腺恶性肿瘤，肝和肝内胆管恶性肿瘤，支气管和肺部恶性肿瘤等的靶向药使用比例不足13%，而日本和韩国为30%左右。

另外，中国癌症患者5年生存率大约为40%，与发达国家接近70%的水平仍有差距。

趋势3：完善多层次医疗保障体系势在必行，社保将是保基本的主体，为提高医疗保障质量，商保被寄予厚望，亟需进一步突破。

商业保险经历了10多年的发展，以30%的速度增长，健康险已成为第二大险种，成了社保体系的有力支撑。

2019年，商业保险支出大约2300亿元，占卫生总费用的3.3%，对比社保占比近40%，依然非常低。

多年来，商业保险发展面临着功能定位问题，更多的角色是参与社保经办业务的管理，承办城乡居民大病保险，在主导降低高额费用的风险上还有很大提升空间。

在新的环境下，充分发挥商业健康保险在医疗保障体系中的作用，亟需政策突破。

根据BCG分析，在肿瘤创新药的支付贡献率，未来5年商业保险市场份额能达到25%。

新的宏观生态环境下，商业保险发展已经势在必行，具体地说：

◉ 第一，2009以来，多项利好政策持续出台对推动商业保险发展已从“鼓励”到“加快”。

多项利好商业保险政策包括：2009年“新医改《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，国办发〔2013〕40号文《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》；国办发〔2014〕50号文《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》；银保监等多部委发〔2020〕4号文《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》和2016年《“健康中国2030”规划纲要》。

根据规划，2025年健康险发展的目标将为2万亿元，约为中国卫生总费用的30%，2030年健康产业规模将到达16万亿元。

◉ 第二，2019年中国个人卫生现金支出约1.9万亿元，商业保险支出只占个人卫生支出的12.7%，比例太低。

如更大比例的个人现金可以用于购买商业保险，显著降低个人卫生现金的支出比例和灾难性疾病带来的风险。

此外，国际文献表明，当医保谈判的支付价低于患者的真正支付意愿，部分患者愿意支付更高的价格，将为商业保险发展带来空间。

目前，中国个人居民储蓄率高达35%。由于观念的原因，中国大多数患者宁愿最后时刻花个人现金支付，甚至倾家荡产，提前买商业保险的动力不足。

◉ 第三，对比国际市场，根据世界卫生组织2020年数据，新兴市场商业保险平均占比为15%，其中南非和巴西分别为36.1%和29.2%。以此为benchmark（标杆）,中国商业保险发展的空间依然巨大。

趋势4：城市普惠险快速推广体现了对中国特色多层次医疗保障体系的支付创新的探索

近年来，创新药快速发展，提高重大疾病保障水平等共同推动城市普惠险试点，其快速发展引起各界关注。

普惠补充医保作为社商融合型业务，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品。

根据清华大学五道口金融学院专家分析，截至2021年3月底，全国大约有21个省份的80个城市涉及5000万人购买了以城市为单位的普惠补充医保计划。

普惠险是对基本医保、大病保险（职工大额）及商业健康保险的有效补充，是多层次医疗保障体系有机组成部分。

它的定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点，兼具公益性和商业性。

目前，越来越多城市的产品包含“目录内住院+目录外住院+特药”责任。有些产品提供基本医保目录外保障，减轻了基本医保压力，提高了保障水平。

同时，作为健康保险领域的新生业态，其商业运营模式的风险管控、专业化能力、政策监管框架和市场发展规范等仍处于摸索阶段，尚未形成成熟稳定的模式。

目前，对于普惠险的发展探索，各级社保主管部门给予了积极关注和支持，对提高社会大众信心发挥了重要作用。

在各地开展的普惠补充医保中，约70%的项目由政府部门指导，约50%项目由当地的医疗保障局提供指导。

对地方医保管理部门来说，参与推动惠民保险，一方面是落地国家关于深化医疗保障体制改革和提高保障水平的创新尝试；另一方面，以市场化手段实现医疗保障升级，可以提升居民对于商业健康保险的认知。

这有助于更好地厘清基本医保和商业保险的边界，使基本医疗保险更好地立足于“保基本”的定位。

总结下来，有几点启示：

◉ 第一， 回顾中国社保发展经过20年逐步形成体系的过程，上世纪90年代末中国社保体系建立是解决新制度“从无到有”的问题。

将单位（企业）保障制度转变为现代社会保障制度（“单位人”变为“社会人”），将参保观念从计划经济时代免费医疗、政府和单位完全承担转化到需要个人和单位缴费。

实行初期的工作难度不小，社保在提高全国参保率的发展中也不是一帆风顺的。与“强制性”社会保险不同，商业保险的发展更需要时间和创新突破。

◉ 第二，快速推广的普惠补充医保是在今天新的政策生态和市场竞争时代背景下产生的新生事物。

它是介于社保和商保之间的一种混合模式，也是一种中国特色的商业保险模式的探索，为今后在社保保基本的基础上，提高保障的广度和深度，实现商保为主、社保支持、相互融合做了积极探索。

有学者指出，政府的责任是建立和完善最基本的保障，政府基本保险并不是保障水平越高越好，社保留出一些空间可以为商业健康保险提供发展机会。

◉ 第三，目前昂贵的特药支付是社保和企业的痛点，创新型支付模式，风险分担新药准入模式，可以通过城市普惠险开展试点。

收集积累真实世界临床数据，为今后制定高值药品目录、降低社保纳入基金和疗效风险，提供数据支撑和可操作的管理模式和经验。

趋势5：“三医改革”是重点，以医保为杠杆撬动成本控制，协议管理推动医院改革。

以医保为杠杆协同推进“三医联动”改革则需要从推进支付方式改革、完善医药价格形成机制和医保的谈判购买机制入手。

下一步，三医改革将会变得更重要。今天，医保局系列改革，如药品集中招标采购、谈判药品医疗机构落地和支付制度改革，体现医保通过支付杠杆撬动医院改革。医保走进医院，已经对公立医院绩效管理、质量和成本精细化管理、医保-医疗服务协议产生影响。

一位行业专家指出，公立医院管理转变从过去建设靠国家、吃饭靠自己到现在建设靠国家、吃饭靠医保。官方数据显示，2019年公立医院的收入来源，社保占比大约为55%。

随着支付制度改革深入，和国办关于建立现代医院管理制度的指导意见的实施，下一步公立医院改革目标是医院专业人士薪酬将会从37%提高到60%，药品和耗材收入占比将从47%减低到20%-30%。因此，“三医”联动改革将对方方面面带来实质性的影响。

结语

基于社会医疗保险的三大发展目标——广覆盖、可负担和高质量，中国医疗保险制度的发展基本完成广覆盖目标，在解决可负担性目标时，也应关注高质量医疗保障发展目标。

在提升保障的广度和深度时，社保和商保可以有效融合、拓展资金渠道，社保解决基本医疗保障，商保解决高收入人群和经济发达地区城乡居民差异化保障需求。

期待中国创新药发展在探索中国特色的多层次医疗保障和支付体系的同时，利用AI为代表的新一代药物研发技术和全球最丰富的临床资源，依靠生物科技人才的智慧和勤奋，提高研发成本效率，共同思考探索一条具有中国特色的高质量、可负担的创新药研发发展路径，真正做到有价值的创新、突破性创新，惠及中国和世界患者。