当前全球在拥抱突飞猛进的医疗创新技术时，也面临着支付高昂费用的压力。突破性创新药的支付问题亦成为全球挑战。尤其是我国医保筹资渠道相对单一，仍缺乏更有针对性的评估工具和创新准入通道的现状下，该如何进一步精细化基本医疗保险的准入管理，探寻高值和突破性的创新药的准入方法，做好风险管控？奇璞学院市场准入导师、清华大学医院管理研究院教授兼研究员、上海创奇健康发展研究院生物医药创新中心联席负责人陈怡教授，尝试借鉴欧洲医保报销制度发展实践，在汇总相关国际文献基础上，梳理了创新型市场准入协议（Market Access Agreement, MAA）的发展背景、驱动因素、协议类别、实施条件、评估标准、相关案例和发展趋势，旨在帮助医健同仁较为系统地认识国际实践经验，并对未来如何建立适合我国国情的高值药品准入支付方式解决思路带来启示与思考。本文引自：陈怡教授撰写的《高值创新药医保报销风险管理——国际经验：创新型支付协议从概念到案例》报告，购买报告的方式见文末。

陈怡  

清华大学医院管理研究院教授兼研究员、上海创奇健康发展研究院生物医药创新中心联席负责人

1 创新型 MAA 的发展背景

市场准入的标准定义为，制药企业在推动药品商业化涉及市场准入主要环节的相关政策管理规定和规则。市场准入规则主要有两种：第一种是适合所有药品市场准入的通用规则；第二种是针对优化加快患者群体对某个新药可及性而制定的有针对性，单独的市场准入规则。

我国医保部门在 2017 年药品目录启动正式谈判前，主要运用第一种通用规则，按药品通用名纳入，并按同一通用名不同厂家药品市场价格，以医保规定报销比例进行报销，即新药纳入报销不需要独家谈判降价。本报告主要介绍第二种，即在市场准入的规则下，制药企业和医保方之间达成的针对某个新药的市场准入协议，又称创新型市场准入支付协议（Market Access Agreement, MAA）。

2010 年以来，各国创新型 MAA 发展较快，尤其在欧洲国家，以政府主导的社会保险筹资模式下，新型市场准入支付协议逐渐成为高值药品被纳入国家医保的主要模式。随着高昂、高值创新药物的出现，加上医保基金预算的限制，国际上多种创新型准入支付协议获得不断发展。据不完全统计至 2009年以来，全球每年各国至少有几十种医保部门与药企达成不同新药市场准入支付协议 (MarketAccess Agreements)，

其中包括：◆ 量价挂钩 (Price-Volume Agreement)◆ 药品价格折扣 (Discount)◆ 医保报销限额（Utilization Cap）◆ 按人头付费（Fee for Capitation）◆ 按疗效结果付费的风险分担的方式（Outcome-based and Performance-based）

值得关注的是，2010-2012年间，MAA在欧洲国家发展速度加快，除了欧洲国家，其它国家如澳大利亚、新西兰、波兰、比利时和匈牙利等都开始采取MAA协议。

根据国际研究文献，推进创新型MAA快速发展的主要原因有几大方面：

◉第一、新药定价已经从90年代初缺少证据，主观评定价格，简单粗放价格管控转为建立一套客观清晰的评价标准，即卫生经济技术评估方法。但是卫生技术评估结果对高值药获得报销资格会因为 ICER 值等价格因素而被排除在医保报销之外，导致一些好药会失去市场准入的机会。

此外，卫生技术评估技术要求和评估过程耗时耗力，尤其是如何将卫生技术评估的结果和建议应用到具体定价上仍然存在许多不确定性。因此 , 医保部门和药企都希望为了新药准入，及时惠及患者，积极探索双方都能接受的折中方案，即通过谈判协商的结果形成新药市场准入协议。

◉第二、长久以来，在MAA出现之前，药企和医保部门之间在如何分担药品研发和上市后商业化的风险并没有具体的书面协议。一般而言 , 药企承担新药上市前所有的研发费用和研发失败的风险 (Pre-approval Risk)，但新药一旦获批上市，并取得医保价格和报销资格，医保就得承担药品报销后期的所有风险 (Post-approval Risk)。因此 2010 年前后，MAA的逐步应用改变这种做法，其目标是降低新药上市后医保方承担所有的风险，即新药上市后的出现的可能风险，其中一部分应由药企方来承担。

2 创新型MAA发展背后的逻辑

2000年中期以来，推动MAA的主要因素是一方面越来越多昂贵治疗药物（如肿瘤靶向药物）获批上市，另一方面是有限的医保基金预算限制，以及医保支付贵重药品缺乏有效评估工具和出现基金超支情况。因此，医保对支付高值高价创新药，及其是否真正有效，是否具有最佳的性价比等评估提出更加苛刻的要求和期望。

在各国新药定价和医保报销的实践中，证据显示许多新药获批上市后，尤其是有条件获批上市新药，其“ 真实 ”世界临床试验价值（Actual benefit）并没有达到医保部门“ 期待 ”的临床价值（Expected benefit），导致医保部门对其购买的新药是不是“物有所值”等系列问题提出挑战。

因此，当医保期待的新药价值和药品的真实价值之间存在较大的差距时，在很大程度上，促使医保方要求企业提供真实世界的药品临床数据来证明新药的价值。

换一句话说，医保部门认为药监主管部门规定开展的新药临床试验而获得的安全和有效数据主要出于药监部门的职责考虑，很少考虑医保方对获得药品额外或差异化临床价值的证据的需求 （Anticipated Added Value）。

进一步说，医保对药品的价值评估角度与药监局不同，即除了药品的安全性，有效性，医保还考虑经济性，即药品的性价比，医保更看中真实世界数据，尤其评估药品对医保基金预算影响。因此，临床试验相关数据对新药获得医保报销是必要条件，但还不是最充分的条件。

因为即使临床试验数据显示对照参照药品，新药可以带来额外临床价值，但也是限于新药上市前临床实验的数据，新药上市后期是否如期产生额外临床价值就存在很大的不确定性。

此外，医保部门也认为临床试验的结果也会因为一些因素影响它的真实临床价值判断。如开展临床试验的机构，入组患者的条件 , 参照药品的选择，中期临床试验终点 (intermediate endpoints) 的确定和开展临床实验时间期限等因素的不确定性都会影响临床试验的结果。

基于以上观点的合理性和严谨性，自2000年中期以来，以欧洲国家为主，探索众多医保和药企之间的准入协议出现了不同模式的创新。

值得关注的是，医保和药企双方认为通过谈判达成的市场准入支付协议是一种创新，也是一种共赢的方案，这是因为：

第一、对医保部门而言，MAA 可以降低刚上市新药疗效不确定性的支付风险。同时，MAA 可以解决医保对药企的信任危机（The Trust Crisis），尤其是按疗效结果付费取决于真实世界的临床效果，医保部门可以根据真实世界数据来及时调整其报销价格， 或取消报销资格，有决策灵活性。

另外，通过要求药企收集药品上市后的临床数据有助于医保了解药品市场表现，并作为其它新药谈判时的参考依据。

第二、对药企而言，由于新药额外临床疗效的不确定性，和担心国际参考价的风险，往往通过协议谈判的折扣通常是对外保密的，不影响协议药品对外公布价格（List Price）。

由于额外临床疗效的不确定性，因此在实际谈判操作中，医保方常用的方法有两种：

第一、简单的做法是医保通常在谈判时要求企业直接给予价格折扣 (discount)， 这种情形下，协议的折扣价格已经包括了由于疗效的不确定性带来的风险。

第二、医保先与药企签约协议并按溢价支付药品，但条件是企业必须收集药品上市后一定时间内企业承诺的疗效数据，后续递交真实世界数据供医保方开展药物经济技术评估并确定最终的报销资格和价格。

3 创新型MAA定义

回顾 MAA 的发展历程，关于创新型准入支付协议，业界针对不同的理解给予不同的定义，同时也存在一些的争议。有的命名为“风险分担协议”，有的命名为“创新型支付协议”。有些将其错误地等同于“费用分担”财务风险管理协议或疗效风险管理协议，其实，在实际运用中，创新型 MAA 市场准入协议常以财务风险管理协议或疗效风险管理协议的不同形式出现，以及二者形式同时使用。

De Pouvourville 在他的一篇文献中最早提出创新型支付协议，他认为创新型支付协议主要是指风险分担 (Risksharing Agreement) 的支付协议。提出风险分担方案的观点是临床试验数据和真实世界数据的有效性是有区别的，需要进一步证实和评估。

Adamski等人对风险分担的支付协议给予更宽泛的定义。即风险分担合同签约除了涉及到药品真实临床价值不确定性的支付风险，对医保部门，更关键的风险还包括新药纳入后，医保费用超出医保基金预算的风险。

换一句话说，由于医保基金预算的压力逐渐增大，医保部门会积极考虑如何降低预算不足的支付风险，以及避免真实世界临床疗效低于临床试验疗效的双重风险。因此，医保的评估更关注基金预算影响风险，而研究者更关注临床疗效不确定性的风险。

另外，相对医保部门而言，前者涉及基金预算影响风险评估，相对容易操作，后者涉及到临床评估结果和方案设计，收集临床疗效数据的成本和具体流程等操作起来会比较复杂。

准确地说，目前为止，没有一个达成共识的MAA协议的定义。但大部分都把 MAA归类为风险分担的协议，即使有些MAA的协议并不具有风险分担的功能，如费用分担协议。PAS（Patient Access Scheme）是一种另外的MAA，英国应用较多，协议目的是提高药品的性价比，提高患者对新药的可及性。然而，大多数情况下，PAS导致对患者可及性更多的限制而不是优化准入。

总体而言，风险分担、费用分担和按疗效付费都归类为创新型的准入支付协议，或风险分担支付协议。下面我们将分类给予进一步解释和说明（可参考表格 1）。

◉第一、Risk Sharing Agreements：风险分担协议指的是医保部门和药企之间为了达成交易， 不论其最终新药价值如何，合同是双方在面临新药的临床真实价值不确定的情况下进行签约，并相互承担一定风险。尽管如此，但药企对其签约的药品安全和疗效在真实世界的疗效有着充分的信心并愿意根据协议达成的承诺药品的疗效，来接受奖励和惩罚。例如，奖励将意味着药品可以获得溢价和合同的延续，惩罚就意味着药品降价和失去医保报销资格。

◉第二、Cost Sharing Agreement：即费用分担协议，是医保部门和药企之间签署的一种商业协议，分为两种，其目的是为了减少药品的费用支出。第一种协议是针对治疗所有患者的药品费用是由医保和企业共同分担。另一种协议是医保支付治疗有效果的患者费用，无效果的患者费用由企业负担。后者从一定意义上也可以理解为按疗效付费。

◉第三、Payment for Performance (P4P)：是一种按疗效结果付费的协议，即药企新药的价格和利润是与药品后续在真实世界临床使用时的疗效结果表现相挂钩的。

总 结：据以上介 绍，MAA被定义为“2 个或 2个以 上 的Parties 为了一个新药准入达成有条件的定价和报销协议”，协议达成的条件指的是药企需要履行和医保达成与财务和疗效相关的具体承诺。尽管不同国家对 MAA 的定义有不同解释，但主要涵盖 Risk-Sharing，Cost-Sharing Agreement和P4P Agreement。