“两票制”在近日再次引发关注。事情源于10月12日国家医保局发布了《关于政协十三届全国委员会第五次会议第04377号 (医疗卫生类414号) 提案答复的函》，国家医保局虽然并未明确回复是否取消“两票制”，但却肯定了“两票制”自实施以来，加快流通领域的整合和规模化发展，为精简医药市场冗长流通环节发挥了积极作用。

近年来，“两票制”在全国各地推广落地的大潮过后陷入沉寂，并一度被唱衰：2021年9月1日，黑龙江省药品集中采购网发布《关于废止“东北三省一区”公立医疗机构药品采购“两票制”有关文件的通知》称，自2021年8月24日起，决定废止《“东北三省一区”公立医疗机构药品采购“两票制”的工作》以及《“两票制”界定结果的补充》两份文件。

这则通知也被业内认为是“两票制”将被废止的信号。尽管时隔一天黑龙江省药品集采网匆匆出来澄清——通知是结束“东北三省一区”联合界定的工作机制，“两票制”政策仍然有效。但是，“两票制”将被废止的传言一直存在。

“两票制”的黄金时代

“两票制”最为风光的时候莫过于2016~2019年了。2016年4月6日，国务院常务会议确定了2016年深化医改重点，其中明确要求全面推进公立医院药品集中采购，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。

2016年12月26日，国务院医改办、国家卫生计生委、食品药品监管总局等多部门联合发布了《国务院医改办等8部门印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，并在2017年联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》(国医改办发〔2016〕4号)，要求在综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格。

彼时，原国家卫计委在例行新闻发布会中表示，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。

福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。福建省新组建了福建省医保办，福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理等职责。而自福建省医保办成立后，其相继出台了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》等两个文件。

文件规定，药品耗材生产企业不执行“两票制”，通过代理商以底价包销、层层代理促销的，记入“黑名单”。药品耗材配送企业不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票洗钱，也记入“黑名单”。

在接下来的两三年，“两票制”在各个省市相继落地，在全国掀起了一场推广“两票制”的热潮。

“两票制”曾在治理流通领域乱象中发挥重要作用

药品流通覆盖了从生产商到患者之间的全过程。按照最初推行“两票制”的逻辑，压缩环节、提高效率是各国药品流通体系发展的基本方向。事实上，药品流通领域“多小散乱差”的状况引来不少诟病，社会各界认为药品流通链条长、流通秩序混乱，叠加违规的过票洗钱、带金销售等问题推高了药品价格。

推进“两票制”目的在于精简流通环节，治疗药品市场乱象。根据国家医保局的说法，“两票制”实施以来，确实起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长流通环节发挥了积极作用。据国家药监局发布《药品监督管理统计报告（2021 年第四季度）》，截至2021年底，全国共有《药品经营许可证》持证企业60.97万家。

其中，批发企业1.34万家。报告期内省及省以下监管机构共检查药品批发企业3.07万家次，发现存在违反药品经营相关管理规定行为的企业6213家次，完成整改6271家次。可见，层层加码的政策下，仍有企业不惜铤而走险。

据商务部发布的《2021年药品流通运行分析报告》，2021 年全国药品流通市场销售规模稳步增长，增速逐渐恢复至疫情前水平。其中，药品批发市场销售额为 20615 亿元，扣除不可比因素同比增长 8.65%。可以看出，随着“两票制”的推进，药品经销商经历数次洗牌，国药集团、上药集团、华润医药基本分割了药品流通的大半壁江山，曾经“多小散乱”的状况如今已经得到改观，部分省份（区、市）的流通企业洗牌效应明显。

“一票制”备受推崇

《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》发布后，各省市不仅相继出台“两票制”的政策和要求，均明确了执行“两票制”，有的省市还明确鼓励“一票制”。

在全国“两票制”实行两年后，2019年11月，山东发布了《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，不仅要求全面推行“两票制”，同时提出，在医改试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。在山东相关政策落地后，全国各地多省市便开始了紧锣密鼓的行动，明确鼓励推进“一票制”，部分地区已经实施“一票制”。

2020年2月，《福建省药品集中带量采购文件》显示，中选品种的带量采购严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”，中选药品由医保经办机构统一代为结算货款。2020年4月，湖南医保局发布《湖南省医药采购平台医药货款在线支付结算实施细则》，其中规定，设立结算监管账户，账户专项用于监管医疗机构通过省交易中心医药集中采购平台进行药品、耗材集中采购所产生的交易货款结算，接收和支付用于药品和耗材采购的医保基金预付款。

几乎在同时，广东省医保局发布《<关于推进药品和医用耗材集团采购的指导意见>再次公开征求意见的公示》，其中第六条明确表示：改革货款结算机制。加强药款结算，按照不低于采购金额的30%提前预付医疗机构；积极推进医保基金直接与药品生产企业或流通企业结算货款，提升回款效率。与此同时，随着2018年“4+7”带量采购的实施拉开了药品大降价的序幕，采购制度的变革不仅使得医药市场由“卖方驱动”转向“买方驱动”；还实现了医疗机构与生产企业签约，由生产企业选择配送企业，并鼓励与生产企业直接结算货款。

业内人士指出，由生产企业自主选择配送商业，医疗机构作为药款结算第一责任人，按合同规定与企业结算货款，同时鼓励有条件的地区实行医保直接结算，这其实已经算是真正意义上的“一票制”。随着“一票制”的来临，大量不规范的中小医药流通机构纷纷出局、大幅度压缩药品流通之间的利润，集采制度已经对医药行业产生颠覆性变革，并给依托医药消费产生万亿级别的医药流通市场带来了巨变。一些龙头企业选择拓展原有业务模式，纵向发展，将公司经营范围拓宽。

“两票制”将功成身退？

随着“4+7带量采购”拉开帷幕，“一票制”在医药行业备受推崇，“两票制”开始悄然退居幕后，甚至一度被认为各地都在逐渐废除“两票制”。2021年9月，“两票制”被黑龙江药品集采网闹过一场乌龙后，这一声音一直都存在。

甚至很多人认为“两票制”后药品价格“不降反升”。持这一观点的人士认为，“两票制”在实际执行过程中，仅仅制约了流通层层加价的现象，并没有解决耗材价格虚高的问题。他们给出的依据是：“两票制”前，耗材销售的主要模式为经销商模式。厂家负责研发和生产，各级经销商承担营销推广、物流和服务，厂家只需维持较低的营运资金，承担较低的税务成本。

“两票制”后，产品从出厂到医院只许开两次发票，一是从生产企业到流通商业，二是从流通商业开到医院。这就导致了厂家从生产商变成了集生产销售于一体，除研发生产外，销售成本也要有厂家承担，因此 厂家只能选择抬高出厂价。而医疗机构耗材采购价是招标确认的中标价或挂网价，流通环节多与少与耗材价格没有太大关系，所以想要靠两票制来解决耗材价格虚高的问题也不现实。

这一说法当然不无道理，但是不是完全符合实际情况，总之，在此之后，“两票制”已经风光不再。尽管国家医保局在回复函中表示，“两票制”起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施。但是，在历史的洪流中，“两票制”最终也被搁浅在时代的沙滩上。随着医改的深入，集采肩负起了降低耗材价格的使命。2018年以来，国家医保局会同有关部门推进药品集中带量采购，从体制机制上重构药品流通领域秩序。在集采所覆盖的品种中，生产和配送企业主动简化流通环节和开票次数，有效净化了药品流通渠道。

特别是随着带量采购常态化和制度化逐步深入，国家级、省级、地市级、跨区域联盟和县域医联体等多层次的带量采购格局，正在对医药流通行业产生深远影响，药品生产企业、商业流通公司、医保支付终端等正在重新构建各自的职能与位置。

不过，综合考虑目前带量采购推进的进展情况，正如国家医保局在回复函中指出，国家集采共采购294种药品，占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%，地方也探索了部分品种的集采，但是尚有大量的品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。不难看出，对于这些品种的商业流通，依然需要在一段时间以“两票制”作为流通渠道的监管标尺。