近日，有行业人士在医疗论坛上发起了“取消正副主任医师制度”的讨论，再一次引发医生群体的热议。

在其发起的“关于取消主任医师副主任医师，你的看法是什么”的投票中，有3千多人投票同意取消，实行主任医师负责制，占比77%；677人投继续按照现行医师职称晋升制度，占比17%。

这个投票结果在相当程度上能够反映医生群体对这个议题的看法。

特定历史产物下的医师职称制度，过时了吗？

职称制度的建立有着深厚的历史沉淀，这套起源于1949年借鉴苏联的管理模式，实行技术职务任命制，旨在保留和认可知识分子的技术职务。推行职称的原因是由于当时的医生水平差别化太大，为了让患者能够甄别出医生和医院差别，在八十年代后期，政府在医院之间实行等级，在医生中间推行职称制度。

后经多次改革，我国于1986年实行专业技术职务聘任制度。职称制度开始进入正常化、规范化的轨道。1994年，又出现了执业许可（即执业资格制度）和职业能力认证两个体系的职业资格制度，与专业技术职务聘任制度并行，构成了我国现行的职称制度，职称分为四个等级：住院医生、主治医生、副主任医师和主任医师。

1999年印发的《临床医学专业中、高级技术资格评审条件（试行）》（下称《条件》）对各级职称的申报和晋升作出了明确规定。每一个级别的职称晋升，都必须满足职称考试、计算机技能考试、外语考试、发表论文数目、科研课题等一系列条件，层层递增。不过，目前很多地方已经取消了对外语和计算机考试的要求。

除了统一的标准外，职称数量还受名额限制。名额控制是指政府投放给医生的能起到工资稍稍较大增长的中级职称和高级职称名额极度从紧，主要为了不增加国家的负担；而比例配给是指给某一所医院的中高级职称名额是有人数限制的，这个限制在医院规模没变化之前是不变的，也就意味着一所医院如果中高级职称名额已满，其余的医生无论你工作多么出色，工作年限多么长，只要这个医院没有人调走或退休，你是没有机会的。这种矛盾随着公立医院的扩张、医生数量的攀升，显得愈加激烈。

时至今日，医师职称制度为何仍旧存在，主要是当前医疗仍处于行政体系内，行政管理人员如何建立一个统一的标准来评定医生的水平，只能依靠可量化的指标，比如考试成绩、论文课题数量等与临床技能关系较小但却便于官方统计的指标之上。

政策导向的偏差，迫使中国医生将相当部分的工作精力，转投于这些硬指标上，自身临床技能的提高反而被严重忽视了。近年来的临床实践中，“职称高分、业务低能”的现象，屡见不鲜，严重背离了临床实际需求。

顶尖大三甲实现主诊医师制度，成效明显

若取消了主任医师副主任医师制度后，将如何评价医生的业务水平高低？业内人士的建议是实行主诊医师负责制。

主诊医师负责制源自美国。在美国的医生培训晋升体系中，医学生毕业取得医学学位后，通过规培获得全科医师或专科医生的职业资质，之后就可以独立行医。美国实行临床、科研两条腿走路，即如果医生选择在非医学院附属医院或者非教学医院工作，只需全身心地投入临床为病患者服务，不会有教学和科研任务，更不需要考虑晋级；少数选择在医学院附属医院或者教学医院工作的医生，他们一般有临床、教学任务，有时也会有科研的任务。

主诊医师负责制是由一个医疗小组全权负责患者的门诊、住院、手术、随访和会诊等诊疗工作。若其所在医院和科室为住院医师规范化培训基地和（或）专科医师规范化培训基地，那么，Attending（主诊医师）则可以与1~2名Fellow（专培医生）、数名Resident（住院医师）组成医疗组。

一般的医疗问题由主诊医师全权负责，每位主诊医师还要关心本组的经济运行情况，业务收入、成本消耗、人员结构、人员经费、绩效工资分配等等。主诊医师负责制，体现了各级医生“责、权、利”的统一，责任明确，可以让每个主诊医师明显看到利益所在，医生之间形成强烈的竞争态势，使医生们自觉提高医疗质量和服务水平，显著的提高了医护人员工作的积极性和主动性。

浙江邵逸夫医院是国内最早引进主诊医师负责制的医院。1989年，邵逸夫医院在成立之初就邀请了第三方美国罗马琳达大学医学中心来负责管理，形成了美式的现代医院管理体系。

浙江邵逸夫医院原党委书记刘利民曾告诉医学界智库，邵逸夫医院的医生分为住院医师（Resident）、专培医生（Fellow）和主诊医师（Attending）。“正常情况下，一名主治医生评出来后应该去做专培医生，如果你能力不够或者考试不及格，那么还是只能做下一级医生即住院医师；但如果你特别努力，正好这个学科又有需要，你还可以直接跳去做主诊医师，考试考出来可以直接转中级职称。”这是一个更难激励人的机制，将年轻医生从科研中解救出来，让他们得到大量实际实践机会，从而提高临床水平。

不过，作为舶来品，要想在国内的土壤下生存，必然要做出改动。邵逸夫医院在平衡各方后决定实行科主任领导下的主诊医师负责制，主诊医师仍旧保持临床独立性，而科主任更多是在行政上承担协调工作。“科主任可以进行整个科室的协调、以及不同学科细分方向的协调，因为他站在更高的位置上。”

千禧年后，逐渐出现顶尖大三甲，如中日友好医院、华西医院、解放军总医院也在试行主诊医师负责制。2013年，北京市医管局在年曾下发通知，计划北京所有市属医院在当年年底前全面试点主诊医师负责制，每所医院至少在3个科室开展主诊医师试点。

2016年8月以来，中日友好医院开始推行主诊医师负责制，细化和完善了传统的三级医师查房制度，带来了诸多医疗服务和治理模式的改变。主诊医师竞聘上岗，全面负责所诊治患者的医疗、教学和科研工作，对病人的门诊、入院、诊断、 治疗、出院以及随访等全部医疗过程负责。同时还配套护理垂直管理和绩效分配改革措施，以主管院长-护理部-科护士长-护士长为管理主线，打破医护一体的局面；绩效改革细化了责任单元和考核单元，考核到组到人，打破绩效的均等分配。

论文《主诊医师负责制对医疗效率的影响研究》评价了中日友好医院主诊医师负责制实施前后对医疗效率的变化情况。研究者从医院HIS系统中提取平均住院日、入院患者数、床位使用率的相关数据，运用间断时间序列分析，比较各效率指标在主诊医师负责制实施前后的差异及变化趋势。

结果显示，实施主诊医师负责制后，友好医院平均住院日显著缩短、出院患者数量显著增加、床位周转率增加但并不显著。论文进而得出结论：主诊医师负责制通过绩效考核机制和诊疗小组模式，提高了医务人员的工作积极性，同时下放医师权利和责任，增加了医疗服务的灵活性，有效提升了医疗效率。

目前，主诊医师负责制仍在试点阶段，如果一家医院也想尝试主诊医师负责制，在刘利民看来，需要一整个架构体系去配套，包括人力资源、医护配合等方方面面。若试点范围扩大，必将重塑当前中国的医师职称制度。