近年来，山东省莱西市聚焦慢病线上购药报销难、管理随访慢、三级诊疗服务体系上下转诊不通畅等痛点堵点，深入推进改革，利用信息化手段，建立起数据畅通、诊疗优化、群众满意的全新医疗服务模式，让慢病患者在家门口就能享受服务，群众就医获得感和满意度不断提高。

一、开通医保掌上支付，解决患者问诊难购药难

莱西市有高血压、糖尿病等各类慢病患者2.8万余人，近80％是60岁以上老年人。这一群体大多行动不便，需要定期复诊，特别是有些药物在社区卫生服务站无法配齐，只能到医院门诊开药，而繁琐的就医流程、多窗口排队结算等，占用了病人、家属及医护人员的时间和精力，也挤占了本来就不充足的优质医疗资源。对此，莱西以信息化、数字化手段破题推进。

开发“慢病续方”微信小程序。依托医保电子凭证身份认证与线上支付功能，与科技公司合作开发了“慢病续方”微信小程序，患者及其亲属通过小程序即可线上办理挂号、问诊、复诊续方、医保支付、健康咨询等，无需像以前一样，定期到医院窗口排队等候。

建立“足不出户送药到家”模式。患者通过小程序选取相应购药历史数据，一键完成“线上续方、下单购药”，经社区医院审核无误后，安排专门人员，将所购药品直接配送到患者家中，形成线上问诊、慢病续方、医保结算、送药到家、科学指导、健康管理的一体化服务模式，有效消除了慢病患者的问诊、购药难题。自“慢病续方”微信小程序上线以来，累计完成线上问诊约1万人次，支付医药费用总计92万余元。以月湖街社区卫生服务站为例，不到半年已累计有900多人次通过手机办理慢病就医、购药等业务，人均等待时间减少20分钟以上。

二、实施数字化管理，解决管理碎片化低效化问题

慢病患者信息不完整、诊疗档案数据不系统，导致管理碎片化、低效化问题，莱西市将数字化延伸到社区一级，推动“慢病续方”微信小程序数据与医院HIS管理系统数据互联互通，实现了数据共享，数据赋能效果彰显。

依托社区医院HIS管理系统建立慢病基础数据库。借助“家庭医生+微网格”，由家庭医生按照医院要求，负责做好网格内患者信息的归集工作，包括历次就诊信息、用药记录等诊疗数据经分类整理、统一上传、动态更新后，在全市层面建立起全面、准确的慢病患者病情基础数据库，实现患者全覆盖。

推进患者健康数据共享。患者及其病情不断变化，基础数据库也必须保持实时更新状态。一方面，家庭医生主动开展监测，对指标异常需要调整用药的患者，经过线上医生问诊、确定检查检验项目、完成医保结算后，由社区医院上门抽取血液标本，根据检验结果做出相应处理，同时将检验报告、诊断处理情况上传到“慢病续方”微信小程序。另一方面，数据库与“慢病续方”小程序建立起端口连接，患者使用小程序产生的复诊、抓药等信息，可实时传送到数据库；患者也可随时通过手机查询或电话咨询，了解自己病情及进展，实现了患者、家庭、社区、医院的多赢。

三、创新三级诊疗融合，解决“两病”健康管理难题

数据统计显示，莱西市40％以上的慢病患者为“高血压、糖尿病两病”患者。据此，莱西市把做好居民高血压、糖尿病“两病”健康管理作为重点，通过开发分级诊疗系统，打通社区医院与上级医院专家团队业务合作渠道，让患者享受到家门口的医疗医保服务。

推动专科与全科融合。组织社区医院与上级医院建立“专科联盟”务合作关系，凡社区医院无法准确诊断和有效处理时，按照逐级管理原则，由上级医院为患者提供远程诊疗服务，制定诊疗健康管理方案，目前已初步构建“上级专科服务团队医师+全科医师”共管的慢病管理机制。

推动线上与线下结合。因病情需要，对需要到上级医院做进一步诊疗的“两病”患者，由社区医院联系相关专家团队后，为患者线上办理检查检验、预约住院、费用结算等业务，患者可直接登记住院，有效简化就医服务流程。对治疗后病情稳定的患者，则由家庭医生根据上级医院的治疗方案，进行恢复期治疗。

推动外检数据整合。外检数据整合前，慢病患者进行标本检查检验时，需要本人往返承检机构和社区医院查看、送交化验结果。外检数据整合后，当社区医院设备不能满足患者检查检验需要时，由社区医院采集标本送到有资质的承检机构，并将结果传送到医院HIS管理系统或“慢病续方”微信小程序，以便于医患双方随时查阅，制定出更富针对性的健康管理方案。今年5月，莱西市老干部局卫生所和青岛金域医学检验实验室签订服务协议，不到3个月时间，就为600余名“两病”患者提供了便捷的外检服务，极大提高了患者就医便利性。