梁嘉琳

“健康国策2050”学术平台创办人、研究员

2024年，医保支付方式改革成为医保、医院、医生“三方博弈”的聚焦点：

医保局视角：抱怨一些地方的医院、医生在DRG落地中存在各种违规行为，比如下文提到的“冲点”套取医保资金、以及基于“低倍率病例”的医疗不足、费用转嫁、分解住院。(可点击前文蓝色字体，阅读相关文献。)

医院视角：抱怨一些地方的医保局假借DRG/DIP考核、打击骗保之名，既当裁判又当运动员，无端克扣医保资金;与此同时，一些医院将医保控费压力层层分解乃至层层加码给科室、医生，将医保管理者、医院管理者之间的矛盾转嫁为医保与医生矛盾、医生与患者矛盾。

医生视角：由于医生处于“三方博弈”食物链底端，科室层面的“医保亏损”被简单粗暴地变成医生的绩效工资扣减，医生们对DRG执行的不满意度很高。此外，部分医院管理者煽动医生，将自身经济管理能力低下的恶果推卸给医保局，而医院、医生都认为医保局高高在上定指标、高压态势压指标是“管杀不管埋”。

随着DRG/DIP 2.0版自2025年起全面推开，破解“三方博弈”刻不容缓。对此，国家医保局和地方医保局打破常规，放出一系列“大招”：加大医保数据公开力度，稳定医保政策预期：春节前，国家医保局办公室印发《关于建立医保数据工作组 更好赋能医疗机构发展的通知》，要求确保各统筹地区医保数据工作组全面覆盖，定期向定点医药机构亮医保基金家底、评两定机构绩效、稳定医疗机构预期。数据公开内容包括：医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等。其中，DRG/DIP支付方式数据包括：医保结算清单上传率、医保结算清单质控通过率、DRG/DIP结算人次占比、特例单议申请病例数量/审核通过病例数量/占出院病例数的比例。

推进医保“三结算”，缓解医院资金压力：2025年全国医疗保障工作会议提出，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算(简称“三结算”)。过去一年，国家医保局发起督导各地拖欠医保款的“清欠”行动，1月份更是印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026实现即时结算全覆盖。具体而言，由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。

探索医保办主任“双重管理”，强化内部监督：近日，浙江省印发《健全医院医保办协议管理机制省级试点方案》，浙江湖州的市、区县级医院的医保办主任不再由医院直接任命，而是由医院提名后，同级卫健部门会同医保部门共同聘任。这种“双重管理”机制可以在组织制度上打通医保局与医院的治理堵点，充分发挥医院医保处(科)在医保合规审核、经营管理咨询、患者医保服务方面的枢纽地位，让医保处(科)成为医保政策落地“最后一公里”的助推器，“三医”协同治理的缓冲阀。

标题

防范DRG冲点等违规：

须医保即时结算、政策/数据透明

原标题

DRG点数法下医疗机构冲点行为

及其潜在风险探究

摘要

可探索医院医保办主任由卫健委、医保局双重管理，加大DRG冲点违规成本。

作者

张钰1 周典2

田帝3 周苑2 吴烨3

1安徽医科大学卫生管理学院

2安徽医科大学第二附属医院

3安徽医科大学第一附属医院

来源

《中国医院管理》

2025年 第1期

基金资助

安徽省重点研发计划高新领域项目

(202304a05020071)

安徽省卫生健康科研项目

(AHWJ2023A30040)

安徽医科大学医院管理研究所开放项目

(2023gYkJ01)

安徽省高校科研项目

(2024AH052615)

正文

疾病诊断相关分组(DRG)是根据临床过程一致性和资源消耗相似性原则将患者进行分组，并按照分组打包付费的一种医保支付方式。20世纪80年代以来，DRG一直作为全球范围内控制费用、提高医疗服务质量的重要工具。

2021年11月，国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

随着DRG支付方式改革的不断推进，2024年7月，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发[2024]9号)提出进一步提高医疗保障的规范性和统一性，使医疗机构在控制费用的同时保证医疗质量，避免过度医疗，规避医保基金风险。

考虑到我国DRG支付方式改革正处于关键时期，且在DRG支付方式改革背景下，单一医疗机构的诊疗行为不仅影响自身收益，也涉及其他医疗机构的行为选择，最终作用于区域医保基金与患者生命健康。

为此，本研究基于我国主要推行的DRG点数法诊疗行为的现实逻辑与步骤，分析点数法下医疗机构诊疗行为的改变的可能性、可行性与扩散性，并结合相关理论进行论证，分析其产生的深层原因与机制，探讨医疗机构、医保部门在DRG点数支付背景下的行为策略，以期为推进我国DRG支付方式改革提供参考。

一、DRG支付下

医疗机构行为选择

现实原因剖析

当前，我国DRG支付存在费率法与点数法2种，二者在医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在差异。其中——

DRG费率法事先明确了各病组费率，医疗机构在诊疗过程中明确知晓收益，但在年终清算时可能出现医保基金超支;

DRG点数法事先明确了统筹区域医保资金总额，从而避免了医保基金超支风险，其依据工分原理确定了每一个疾病组的点值，但点值的单价不定，即医疗机构不明确知晓诊疗收益。

因DRG点数法能够保证医保资金平稳运行，同时倒逼医疗机构控制医疗成本，故成为我国主流运行模式。

然而，在DRG点数法实际运行的过程中，医疗机构作为运行机构与风险承担者可能通过缩短平均住院日、低码高编、分解住院、低标准入院等不合理诊疗方式获取利益或转移自身风险，上述行为均可视为DRG支付对医疗机构诊疗行为的影响。

为此，本研究将冲点行为界定为医疗机构在熟知支付政策与规则后有意或无意提升自身点数以获取更大利益的行为，并将其内部进一步划分为通过提升诊疗技术吸引更多患者就诊的合理冲点以及通过不合理诊疗获取点数的不合理冲点。

基于此，DRG点数法推行的重点应是如何引导合理冲点行为，提升医疗服务质量并合理控制费用，推行的难点则是尽可能减少不合理冲点行为并密切防止相关风险。针对其风险，国内外已有通过设置点数上限、建立预算调整机制等方法遏制不合理冲点行为，虽取得一定成效，但未能杜绝相关风险。

欲探寻冲点行为产生的深层次原因，必须深入分析DRG点数法的核心理念与运作流程。DRG点数法的核心在于明确用于分配的资源总量，计算各成员的累计点数，按照点数和点数价格分配资源。在我国，DRG点数法下医保基金分配流程大致经过总额预算、点数计算、按月预结、年度清算。某一统筹区根据实际情况确定进行DRG支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，并以此作为总预算，但每家医疗机构能够获得的医保基金量仍需通过DRG点数计算，按照每月预结算与年度清算的方式最终确定。

可见由于难以预料其他医疗机构的行为选择，使得DRG点数法下医保基金的分配与单次收益存在不确定性。鉴于医保补偿是医疗机构稳定运转的重要保障，医疗机构势必采取冲点行为，尽可能多地获取医保基金，其中的不合理冲点行为可能导致医、保、患三方均受到负面影响。

二、DRG点数法下

医疗机构冲点行为

理论节点分析

01理性经济人视角下

医疗机构冲点行为可能性

在冲点意愿上，将医疗机构冲点行为可能性与医疗机构经济利益结合，即经济动机推动冲点行为产生。虽然我国公立医院是公益性非营利机构，但仍面临提升诊疗水平、与民营医院竞争等现实问题，在面临生存发展决策时仍需将医疗机构看作理性经济人。国内在医疗领域博弈分析、利益相关者的研究中均直接阐明或间接默认这一理念。

基于在理性经济人视角，DRG点数法下医疗机构均以自身利益最大化为目标。然而，DRG点数支付却使医疗机构面临预期收入不明确的情况。造成收入预期不明确的主要原因是每年的医保基金总量与医保结算细则可能发生变化和医疗机构难以预料其他医疗机构采取的行为——

前者属于外在客观因素，医疗机构通常难以改变;

后者则是由于DRG点数法运用工分制原理，建立了医疗费用与支付价格之间的相对比价关系，促进了医疗机构之间的竞争。

DRG点数法促进了医疗机构间的竞争甚至可能引起恶性竞争，医疗机构作为理性经济人往往选择自身利益最大化的行为，即进行冲点行为。虽然冲点行为会导致点值的单价下降，但统筹区域内所有医疗机构将同样面临此局面，在此基础上医疗机构获得的点数越多对应获得医保基金的总量越大，这为医疗机构进行冲点行为提供了经济动机与冲点的可能性。

但值得注意的是，这并不意味着医疗机构选择盲目冲点就一定能获得更大收益，相反，当区域内医保基金总量变化不大时，区域内绝大多数医疗机构的冲点行为反而可能导致自身医疗成本上升幅度大于收益上升幅度造成潜在亏损风险。这就要求统筹区域内医疗机构不仅需要考虑自身诊疗行为与医保基金收益，还需要顾忌其他医疗机构可能采取的行为选择以及医保部门的约束措施。

02委托代理理论下

医疗机构冲点行为可行性

在冲点能力上，将医疗机构冲点行为的可行性与诊疗过程的专业性结合，即专业性使得该行为实现。委托代理理论起源于“专业化”的存在，医疗机构作为具有高度专业性的社会服务实体使得医疗领域中的委托代理关系普遍存在。

有研究表明，医疗机构与患者之间、医保部门与参保人之间、医保部门与医疗机构之间均存在着委托代理关系。从委托代理关系来看，医疗机构与医保部门、患者之间存在委托代理关系，医保部门和参保人群共同希望医保基金合理使用且购买到合理的医疗服务，二者的利益是相容的，医疗机构凭借专业性往往是被委托方占据主动权。在委托代理关系下，医保部门与患者对手术操作、住院流程等具体诊疗环节不甚了解，会委托医疗机构进行具体手术、住院、收费等诊疗活动。

然而，医疗机构相对于医保部门和参保人群拥有绝对的信息优势，在资源有限的情况下，医疗机构作为理性经济人出于逐利性倾向于最大化获得医保基金，双方在利益的追求层面并不完全相同，这使更为熟知诊疗过程的医疗机构占据主动权，为冲点行为的产生奠定了可行性。

03同群效应下

医疗机构冲点行为扩散性

在冲点模仿上，将医疗机构冲点行为扩散性置于经济市场中。目前国内外尚无对冲点行为扩散性的相关研究，但国内已有学者注意到我国在推行DRG支付方式改革过程中不同地域间政策与行为的模仿性。

基于上述医疗机构理性经济人假设与委托代理关系，本研究发现医疗机构与企业面临相似境遇，因此引入经济市场中的同群效应分析冲点行为扩散性。

同群效应是一种个体通过观察和模仿群体中其他个体的行为来调整和改进自身决策的现象，多见于企业投资、融资、并购决策中。造成组织间出现同群效应的原因众多，不确定环境与委托代理关系是2个重要因素。经济市场与经济政策存在极大不确定性，导致企业投资行为具有较大的机会成本和沉没成本，每次决策所产生的收益难以预测。

此外，现代企业所有权和经营权相分离，企业所有者将经营管理权交给职业经理人，委托代理关系下职业经理人个人收益并不会与企业收益上升成正比，为维护个人利益减少企业亏损可能性，职业经理人往往跟随在市场中占有领导地位和定价权的企业决策，但当头部企业决策失误时整个行业的企业均难以避免遭受损失。

在理性经济人视角和委托代理关系下医疗机构存在冲点的可能性与可行性，但受限于医疗机构承载能力，单一医疗机构所能获得的医保基金终究有限，当冲点行为存在扩散性时该行为导致的潜在风险才可能显现出来。

看出，医疗领域中医疗机构所面临的情景与行为选择与经济市场中的企业极为相似。有所不同的是，在区域医保基金总额这一“总蛋糕”变化不大的情况下，下级医疗机构选择冲点行为不仅是对头部医疗机构的追随模仿，也是为维持自身利益不得不选择的行为。

三、冲点行为博弈模型分析

基于上述理论分析，探讨了DRG点数法下各利益相关者之间的利害关系导致医疗机构存在冲点行为的可能性、可行性与扩散性，其产生机制见图1，此局面后续发展方向值得深入探讨。在此基础上本研究借鉴国内相关研究关于门诊点数支付与DIP点数支付下冲点行为博弈模型，进一步分析我国DRG点数法下医疗机构冲点行为所形成的博弈局面。

图1 冲点行为产生机制理论分析框架

01模型要素

博弈模型包含3个主要要素：

参与人，即实施DRG点数支付的医保部门与医疗机构;

可选策略，医疗机构可选择正常诊疗获取点数也可选择冲点获取额外点数;

收益，即医疗机构在1个支付周期内通过点数转化获得的医保基金收入

02基本假设

虽然公立医疗机构的公益属性决定了其不以营利为目的，但在理性经济人视角下公立医疗机构仍需获得尽可能多的收益以确保自身平稳运行与后续发展。鉴于参与博弈的医疗机构数量众多，提供医疗服务的时间不确定且无明显先后顺序，各医疗机构的策略选择并不公开透明，则每个支付周期内均为一次完全信息静态博弈。

03模型设置与分析

不同情境下医疗机构获得收益如下。

1.医疗机构选择正常诊疗的收益函数为：

2.医疗机构选择冲点行为的收益函数为：

3.医疗机构选择冲点行为但被处罚时的收益函数为：

式中：M为1个支付周期内统筹区域医保基金总额预算，N为该区域所有医疗机构获得的总点数，ai为医疗机构i正常诊疗所获得点数，bi为医疗机构i冲点所获得的额外点数，qi为医疗机构i获得的总点数，fi为医保部门发现医疗机构恶意冲点而扣除的点数，则有qi=ai+bi,N=q1+q2+…+qn。i=1,2，…，n。

通过计算V*-V=Mbi(N-ai)/[N(N+bi)]恒大于0可以发现，医疗机构选择冲点行为获得的收益一定大于其正常诊疗所获收益。因此，在DRG点数法下，不论其他医疗机构选择何种行为，自身医疗机构选择冲点行为是其严格的优势策略，使得区域内医疗机构陷入“囚徒困境”。比较V**与V大小可以发现其主要取决于fi，即医保部门对医疗机构恶意冲点的惩罚力度。

当扣除的点数fi等于冲点所获得额外点数bi时，V**就已经小于V了，这是由于冲点行为降低了点值的单价而医疗机构获得额外点数被扣除，自身获得的收益反而会因此下降，当医保部门进一步加大惩罚力度时医疗机构反而会因冲点行为带来更大的损失。这表明在DRG点数法下医保部门是否监管与惩罚力度的大小对医疗机构行为选择具有重要影响，后续可以此限制医疗机构的恶意冲点行为。

四、讨论

01冲点行为潜在风险

从上述分析可知，在DRG点数法下，医疗机构具有冲点的意愿与能力。加之在不充分监管下，为规避因他人冲点导致自身点数减少、点值贬值造成经济损失而不得不选择集体冲点。在此基础上，当统筹区域绝大多数医疗机构选择冲点行为时，会引发医、保、患三方共同承担潜在风险。

从医疗机构层面来看，单一医疗机构通过冲点所获得的额外收益实际上是其他医疗机构点值下降所减少收益的转移。过度的冲点行为会导致医院出现“干的越多，赚的越少”的怪象，在增加医疗机构自身运营成本的同时，势必会造成医院诊疗服务的劣化与自身运行风险的增加。

从医保部门层面来看，虽然DRG点数法政策制定的初始目的是避免医保基金超支，但在实际运行中医保部门还是会在必要情况下调整医保基金分配方式，甚至跨区域调配医保基金用于结算，若由此引发参保人员缴费额度的波动，最终不仅使医保部门声誉受损，而且会导致基金运行风险。此外，受限于医保部门与医疗机构间的委托代理关系，医保及相关部门负责人员大多不具备医疗专业背景，难以对医疗行为的质量、效果、合规性作出准确判断，在医保基金监管中处于信息弱势地位，冲点行为则会进一步增加医保部门的监管难度。

从患者层面来看，由于信息不对称，患者通常较难甄别由冲点行为导致的医疗服务质量下降、医疗费用上升甚至生命安全的风险。但随着群众健康需求的提升与网络媒体的发展，作为医保参保主体的人民群众利益受损，势必会损害医保的健康运转，也不符合医疗卫生系统维护人民群众健康的初衷。

02潜在风险对策分析

一是加强医联体与分级诊疗制度下医疗机构间的沟通与合作。DRG点数法虽然促进了医疗机构间的竞争，但并不能说医疗机构间是完全竞争关系，医疗机构间信息沟通不畅会导致难以预测其他医疗机构的诊疗行为。鉴于支付周期内医疗机构间为完全信息静态博弈，上一阶段因其他医疗机构冲点行为导致利益损失的机构会产生下一阶段进行冲点的“报复”行为，而陷入不断冲点行为的恶性循环。因此，同级医疗机构间的常规医联体、专科联盟、医共体应加强内部信息交流，使医疗机构对自身收益有大致预估，减少因信息闭塞与缺乏信任陷入恶性竞争局面而采取冲点行为。此外，上下级医疗机构间应需明确自身功能定位，做好上下级医疗机构间的帮扶与分担工作，落实分级诊疗制度，可以获得与自身发展相应的诊疗服务量与医疗服务收入，而不必须选择冲点行为谋取收益。

二是发挥医保部门对医疗机构的监管作用。可以考虑建立以医保部门为中心，卫生健康、公安、市场监管、财政等相关部门联合参与的医保基金多中心监管机制，从多方面确保医保基金合理使用，并尝试吸纳医保、医疗交叉型人才进行医保监管工作，避免由于缺少诊疗行为的专业性导致医保监管部门处于弱势地位的情况，提升医保监管的多样性与专业性;加大对“欺诈骗保”等违法违规行为的惩戒力度，对于医疗机构骗保行为在追回医保基金、处以罚金的同时，设立行业红线，与医保定点资格、医务人员相关执业证书挂钩。医保部门监管与惩罚力度对医疗机构收益有着重要影响，有效的监管机制能够发现存在的冲点行为，通过问题发现和处罚惩戒能够减少医疗机构冲点行为的发生。

(本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。)