近年来，医保服务的边界正以前所未有的速度向基层延伸——从三甲医院到社区诊所和村卫生室，从公立医院到民营医院，甚至直达每一个参保人的手机屏幕。这些变化让医保不再只是“报销系统”，而是逐渐演化为触手可得的健康保障网络。

在医保服务流程延伸和再造的同时，医保治理的方式也在同步升级。传统的“粗放式管理”正被精准化、智能化的数据治理所替代。每一盒药品的流向、每一次检查的记录、每一位医生的诊疗行为，都在医保大数据的监测下形成可追溯、可分析、可优化的闭环。治理的“毛细血管”与服务的“末梢神经”相互交织，共同构建起更高效、更透明、更以人为中心的医疗保障体系。

每位参保人专属的“医保图谱”

根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)规定需优化管理服务，准确掌握参保情况。国家医保局建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。

医保“一人一档”是指利用全国统一医保信息平台为每位参保人建立独立的医疗保险档案，记录其个人基本信息、医疗保障待遇以及医疗费用结算信息等情况，不仅有助于提升医保管理精细化信息化水平，更有利于更好保障参保人的权益。

当前各地医保部门正完善“一人一档”信息，通过精准完善基本医保参保档案，可以有效防范医疗保障终端、遗漏等风险。衢州、泉州率先探索建设了“一人一档”数据库，取得较好效果。

为了总结推广经验，国家医保局在2024年6-7月开展试点工作，同年8月-9月，在总结试点地区工作情况的基础上，向全国推广。湖南省衡阳市作为“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市，衡阳通过数据库，可实现“即时查询群众个人参保信息、以户以村以乡以县为单位批量查询群众参保缴费情况、以个人以村以乡为单位统计查询医保报销待遇享受情况”三个功能，达到了“医保政策精准找人、参保情况精准到人、医保红利精准惠民”的“三个精准”效果。

目前，26个省份和新疆生产建设兵团共51个统筹区开展了“一人一档”全民参保数据库一期试点，基层干部及时了解参保情况，便利群众参保。并且，通过覆盖全民的参保数据库，锁定参保人群精准施策，可有效提高参保工作质效。

对于参保人来说，除了“一人一档”，还有“一人一码”给参保人带来直接的便利。在个人就诊，或者带老人、孩子看病买药时，如果没带社保卡，可激活使用医保电子凭证(即医保码)。医保码包含参保人的个人信息，实行“一人一码”，和身份证一样，仅限本人实名使用。关于激活使用教程，“中国医疗保险”发过多篇科普文章，点击链接《关于医保电子凭证，你想知道的都在这了》。

2019年，全国首个医保码在山东省济南市激活，标志着就医购药正式进入了“一码通”时代。截至2024年底，全国医保码用户已超过12亿人，覆盖31个省(区、市)和新疆生产建设兵团，接入93万家定点医药机构，医保码接入机构下沉至村卫生室和定点零售药店。

每一份医保影像索引信息都上传至云端共享

过去，医保对检查检验的治理主要聚焦于“正确检查”——确保每一笔影像检查的医保支付符合规范，避免“男的当女的”、“女的当男的”、“没查当查了”等虚假报销的欺诈骗保行为。而如今，随着医保影像全面上云，治理的触角已深入医疗行为的“细胞级”层面。每一份CT、MRI的原始数据，不仅关联着医保结算凭证，更通过标准化上传与共享机制，成为可追溯、可比对的医疗质量“标尺”。

“本人可阅、跨院可调、医保可查”的影像共享模式，不仅是技术提供便利，更是医保治理能力的跃迁。当患者的胸部X光片在A医院拍摄后，其影像的索引信息同步至医保云端，B医院的医生调阅时不仅能避免重复检查，更能通过历史影像对比发现细微病情变化。这意味着，医保的治理逻辑正从单纯的“基金角度”升级为对诊疗行为的治理。

与此同时，这种数据贯通使得“异常检查行为”无所遁形——同一患者短期内在不同机构进行相同项目检查、某医疗机构影像阳性率显著偏离(显著高于或显著低于)行业均值等现象，未来均可通过智能分析实时预警。比如，某基层医疗机构影像阳性率显著低于临床常值，原因可能是“过度检查”或“技术不足”，需随即启动针对性培训与资源调配。医保基金的使用效率与医疗质量的提升，在此实现了治理目标的统一。

药品追溯码触及每一粒药的“毛细血管”

过去，医保对药品的监管主要停留在购销存台账和发票层面，难以穿透至药品流通的最终环节。而如今，每一盒医保药品的追溯码都成为治理链条上的“数字锚点”——从出厂、流通到患者手中，全流程数据实时同步至医保平台。医保部门不仅能精准核验每一粒药是否通过合法渠道采购，更能动态监测异常流向。例如，某降压药在短时间内被同一医保卡高频结算，或某批号药品跨区域异常流通，系统可自动触发审核。这种“一物一码”的治理模式，让医保基金欺诈、药品串货、回流药等灰色操作彻底暴露在数据阳光下。

在医药行业，大型药企往往需要投入大量资源建立专门的药品防伪部门和打假系统，以防止假药"冒名顶替"扰乱市场。如今，随着药品追溯码体系的全面落地，这一局面正在发生根本性改变。通过为每一粒药品赋予唯一的"数字身份证"，医保治理的触角已延伸至药品流通的"毛细血管"末端，实现惠民利企的双赢局面。

对老百姓而言，药品追溯码体系构筑起坚实的用药安全屏障。每一盒通过医保支付的药品，其生产、流通、销售全流程都在追溯系统的监控之下。只需简单扫码，就能验证药品真伪，查看完整流通轨迹，真正实现了"明明白白吃药，放放心心用药"。这种全链条的透明化监管，从根本上杜绝了假药、劣药混入正规渠道的可能性，让人民群众的用药安全得到绝对保障。

对医药企业来说，药品追溯码体系显著降低了市场维护成本。特别是对研发投入巨大的创新药企，追溯系统有效遏制了仿冒产品的流通，保护了企业的知识产权和市场利益。统一规范的追溯平台更避免了各企业重复建设防伪系统的资源浪费，使企业能将更多精力投入到药品研发和质量提升上。这种制度性创新，为医药行业的高质量发展注入了新动能。

同时，当出现药品不良反应事件时，医保部门可以通过追溯码快速定位问题批次，协同药监部门实施精准召回，为参保群众用药安全再添一道“医保防线”。

从医保治理的角度看，药品追溯码体系实现了从单纯费用向质量安全监管的跨越式发展。当每一粒药品都有了"数字足迹"，医保支付就不仅是简单的费用结算，更成为保障药品安全的重要环节。这种创新治理模式，既守护了人民群众的用药安全，又优化了医药行业的发展环境，充分展现了医保治理现代化的实践智慧。

集采药品耗材触达县域市场的“毛细血管”

在药品销售的三大终端中，传统集采药品供应主要依赖公立医院，占比超过一半，尚未完全触及基层市场的毛细血管末端。尤其是对于农村患者来说，出行能力受限的空巢老人购药最为便捷的就医购药和健康管理的去处是村卫生室，但村卫生室甚至未被“三大终端、六大市场”统计在内。

集采“三进”(进村卫生室、进药店、进民营)本质上是通过行政力量打破原有的市场层级壁垒，让经过价格洗礼的药品穿透层层流通环节，直接触达县域市场的毛细血管。

从2024年5月起，国家医保局从政策顶层设计、细化落实、实地调研和配套政策(尤其是村卫生室纳入医保定点)等方面，快速形成集采“三进”的政策闭环。目前，全国已有江西、陕西、湖南等多省发布集采药品“三进”实施方案，打通购买集采药品“最后一公里”。

今年，医保部门仍将强化集采结果执行，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，并在结算等方面予以优先支持，2025年底前各统筹区在集采“三进”上要有显著成效。

医保支付资格触及基金监管的“毛细血管”

针对过往基金监管工作中无法精准监管到人、在欺诈骗保案件中仅处理到机构层次的难题，去年9月，国家医保局联合多部门发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出对定点医药机构具有医保支付资格的相关人员实施信用记分管理。在此基础上，今年年初，国家医保局又印发了经办规程。截至目前，已有河南、江苏等十余个省份出台了实施细则。

据国家医保局此前通报，根据大数据检查，发现了大量的医保违规乱象——男性做妇科检查，女性做男科检查。“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些都属于男科类诊疗项目，但大数据筛查发现，一些女性患者居然也产生了此类医保费用。

不仅定位至医院，还明确到科室和医生。在施行医保支付资格管理后，此类医保违规行为的医务人员将直接扣分。

这项改革首次将监管触角从机构延伸至个人，医保基金监管迈入“全国联网、精准到人”时代，彻底改变了以往“集体担责”的监管模式，实现具有医保支付资格的医务人员为自己的行为担责，是医保基金监管方式的巨大进步。

眺望未来医保治理功能的升维潜能

当医保服务和医保治理延伸至每一盒药、每一个参保人、每一位医务人员、每一张影像结果、每一家定点机构之后，医保大数据将连成“一张网”，逐步实现从治理工具到民生服务的升维革命。

实现毛细血管级的覆盖后，是尝试打通数据孤岛，实现“以人为本”的患者、医疗服务提供者(及定点医药机构)和相关企业的三重受惠。

我们设想一下，如果医保数据、医疗数据和公卫数据打通，对患者来说，医保和医疗数据可自动触发社会卫生服务随访;对医生来说，系统有患者健康数据(如过往药物不良反应记录)、既往用药、检查影像和检验结果;对于企业来说，药械厂商通过脱敏数据洞察真实世界疗效，加速创新产品纳入医保目录的循证过程。

但是，当前模型数据积累仍然不足，统一的数据质量标准尚未建立;满足医疗需求的信息通信技术仍待创新;个人隐私保护措施仍需完善，当前尚未具备数据跨部门大规模打通整合、互联互通的条件。

但是，可以期待的是，未来的某一天，当一位患者走进医院时，数据在患者自主授权下流动起来，他的主治医生看到的或许不再是一份孤立的门诊记录，而是一张由医保支付数据、家庭医生随访记录、可穿戴设备监测指标共同编织的健康图谱。

医保大数据终将从“监管之眼”进化为“服务之手”——它记得住偏远地区参保人的用药习惯，算得清创新药械的全生命周期价值，守得住医者仁心的专业尊严。