周南(化名)带着母亲在省会医院辗转了半个月，最后确认母亲已经处于卵巢癌晚期时，主治大夫看着CT图像比他还愁，“肚子里都是瘤，减瘤也减不干净。”

比确诊重病，更令患者和家属心慌的是，连医生都没有把握。犹豫几天后，他决定带长辈去一线城市的大医院问诊。

何桦(化名)也做出了一样的决定。发现父亲有肺部肿瘤后，何桦第一时间带着父亲所在省会的某三甲医院呼吸内科就诊。会诊的时候医生认为有手术机会将他父亲转到了胸外科，后来胸外科医生又改口称不能手术。为了争取手术机会，他不敢在省城继续耽误时间。

异地就医的主要人群是外出务工人员、异地安置的退休人员，制定异地就医备案政策的初衷也是为了保障他们在外地就医的公平可及性。

如今，住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算工作全面开展，京津冀、长三角等地区已经探索视同备案或示范区内免备案的政策，加上交通便利、医生信息的公开透明，各地临时外出就医和异地转诊人员也开始增多。

一位地方医保相关人士总结，“这些人员符合两个条件，第一，相对来说经济条件比较好，不然不会来上级医院奔波。第二，病情严重，老百姓不会吃饱了撑的，患点小病小痛跑去北上广。”

在患者的角度，异地就医往往是不得已而为之的。异地就医直接结算帮助患者解决了异地垫付医药费、两地奔波报销和长时间等待等问题，是便民利民之举。

患者异地就医享受的是就医地的医疗资源，花的是参保地的钱。问题在于，越来越多患者选择到外地寻求更高质量的医疗服务，不仅引发了医疗费用攀升，也导致参保地医保资金严重外流。目前，许多城市的异地就医费用已占当地医保总支出的40%以上。

这种医保资金大量流出挤占本地就医可支配基金，DRG基准费率或DIP分值单价也会下降，加剧当地医疗机构的经营困境。此时基层医院要生存、发展，可能会产生过度医疗等行为，继续加剧患者对基层医院的信任危机。

然而异地就医的“方便之门”一旦打开，就无法关上。早年间，某南方城市曾经发生过不报销异地就医花费，有家属把患病老人推到医保局门口表达不满。这种左右为难的局面，是全世界医保政策制定者的难题：在公共医疗卫生体系存在一个“不可能三角”，即成本、方便和质量三者难以同时兼顾。

其次，在中国，异地就医要兼顾就医地和参保地双向利益诉求，涉及不同地区卫健委和医保局两个部门的工作。

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异地就医越来越便利

2018年5月31日，国家医保局挂牌成立，跨省异地就医结算改革加速。此前，参保人员异地就医费用要先由个人垫付，再回参保地报销。国家医保局的推动下，住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算工作全面开展。

结算越来越顺畅，在疑难杂症的患者之外，一般疾病患者和基层人才等资源也会流向大医院，大医院的垄断性优势越来越强。

在2023年总诊疗量中，基层医疗卫生机构49.4亿人次，占总人次的51.8%，相比2019年～2022年呈现出波动下降的趋势。

曾有研究以山东省平台2022年和2023年全省3717.59万份住院病例的医保基金结算清单数据为基础，分析该省的异地就医情况。发现患者数量排名前20的省内异地住院病种中，有15个病种属于轻症病种。进一步计算可知，这15个病种的病例数为46.76万，占前20病种总病例数(58.01万)的比重为80.61%。

“省内异地就医轻症病例占比较高，说明县域(基层)医疗服务能力较弱，化疗靶向药使用和放疗技术普及不足，不能很好满足人民群众对高水平医疗服务的需求。”大型公立医院收治疑难危重症的功能定位、开展优势学科建设的龙头带动作用不明显。

在医保基金支出序列中，异地就医支付基金优先级高于本地就医，异地就医基金支出过快增长必然会挤占本地就医可支配基金。

“去年福建省参保人异地就医总人次和医疗总费用都快速增长。从参保地来讲，转外就医现在都简化便捷了，从就医地来讲，当地相关机构没有动力管这个事。”一位医保相关专家说到。

为了减少大型医疗机构对轻症病患的“虹吸”现象，让医疗资源合理配置，国家卫健委一直大力推行分级诊疗——即不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、重危病在大医院治疗。

在分级诊疗制度建设中，建立医联体和医共体是一个重要抓手。

医改专家徐毓才认为，通过建立医联体和医共体，医疗资源欠发达地区的老百姓能够享受到上级医院的医疗帮扶。但是另一方面，患者接触过更优质的医疗资源后，可能更容易进入更好的医院。

但上述医保相关人士认为，医联体是个虚拟机构，体系里的三级医院、二级医院、一级医院的法人都是各自独立的。这就意味着财政拨款、人员编制、绩效工资的核定都分开的，在法人各自独立的前提下建立医共体，会加速患者和优秀人才从基层医疗机构进入大医院。除非将内部体系打通，每个医共体只有一个法人。

只要差异存在，欠发达地区医保基金的流失就不会停下。医保支付直接结算的模式，便利百姓就医的同时，也加快了这一节奏。

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参保地左右为难

参保地自然是想把患者留在当地，异地就医的规定会在一定程度上控制医保资金的流失，约束患者异地就医的行为。

不管省内还是跨省，异地就医执行就医地的医保目录，包括药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，决定哪些医疗费用可以由医保基金支付。但如何报销以参保地的政策为准，包括起付线、报销比例、封顶线。

萨萨(化名)的妈妈两年前从某三线城市退休来一线城市随子女定居，她患有糖尿病，在一线城市就诊后改用长司美格鲁肽，此前因糖尿病获医保地门慢特资格。在一线定居后，获悉可以用门慢特，在医院走一遍流程备案后以为可以使用老家医保报销。

糖尿病虽属于可跨省直接结算的10种门诊慢特病，但实际上，按照参保地的医保规定，尽管司美格鲁肽上市已久，仍然不属于参保地门慢特报销范围。目前，她在异地只能普通职工医保门诊报销司美格鲁肽，一次只能开一支。而广州参保人通过门慢特病通道可以一次开两支。

跨省异地就医后，报销比例也会有所减少，原则上跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分比左右，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅在20个百分比左右。

20%已经是极限，“本身城乡居民医保的报销比例不高的，在三级医院的住院报销在50%左右，降幅太大的话自费的部分太多了，会增加老百姓的负担。

怎么去设定报销比例是两难的，一方面要让参保人员有好的就医体验感，但是也不能够导致医保资金大量的流往外地。一些地方的医保局左右为难。”

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当DRG派上用场

DRG/DIP支付模式下，不同等级的医院被设置了不同的机构系数，等级越高的医院，机构系数越大，在相同病种的付费中，所能获得的医保支付金额也就越高。这就导致大医院更有动力去争抢这些本应在中小医院就诊的轻症患者，进一步挤压了中小医院的生存空间。

如今，一些省份将省内异地就医住院费用全面纳入就医地DRG/DIP支付范围，执行就医地付费的标准，要求原则上本地费用和异地费用执行统一的点值。

DRG/DIP模式作为一种提高医保基金使用效率的控费工具，如此也发挥出了一些引导分级诊疗的作用。

浙江是比较早将省内异地就医纳入DRG/DIP管理的省份，据一位浙江省医保系统人士介绍，主要有三个措施。

第一个措施是规定“同病同价”，达成不同等级医院之间的平衡。

大医院收治的多为疑难病患者，小医院收治的多为常见病和轻症患者，此前根据医疗成本的不同，会给不同级别的机构设定不同系数，比如说三级医院的系数1.2，二级医院系数1.1，一级医院系数为1。现在为了鼓励常见病患者去基层医院就诊，浙江省医保局统计了80个病种，将这些病种的机构系数统一。这样一来，三级医院认为没有将技术优势体现在医保资金上，收治常见病种患者的积极性就会降低。

由于省内不同城市之间也存在DRG点值差别，比如同一个病组在A市花的钱更多，在B市花的钱更少，那么A市医院的DRG点值会相对B市的DRG点值更高。也就是说，相比于参保人在B市本地就医，到A市异地就医会花费更多的医保基金。针对这一情况，为实现不同统筹地区之间的平衡，所提出的第二个措施就是，按照参保地的DRG点值向就医地支付，以此限制A市医院收B市基础病患者的积极性，鼓励患有轻症患者直接在参保地就医。

第三个措施的目的是实现同一地区的医疗机构之间的平衡。原本在医疗机构内部，异地就医患者和本地就医患者放在一起进行管理，现在浙江医保局要求把异地就医产生的费用单独核算，并设定病组/病种付费标准。如此可以鼓励收治异地就医患者多的大医院提高，加强对大医院的管理。

省内的问题探索出解决办法后，国家医保局和财政部在《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》中提出，鼓励有条件的省份探索跨省异地就医按DRG/DIP付费改革措施。

跨省异地就医结算有更庞大的工作量。

徐毓才认为，近几年DRG/DIP付费支付改革在全国范围内推广，但实际上各省确定的支付标准千差万别，支付改革进度不一。如果每个跨省异地就医的患者，都要按照其参保地的DRG/DIP付费标准结算，这在任何医疗机构都几乎是难以实现的，非常麻烦。

省与省之间的沟通成本也很高，“浙江没办法指挥上海，上海也不可能按照浙江的DRG要求执行。”所以目前最好用的工具DRG/DIP支付方式改革还多局限于省内，跨省异地就医的未来任重而道远。