• 无论是丙类目录，还是商业健康险创新药品目录，其背后都直接指向中国创新药定价和支付难题;

• 丙类目录推进面临很多根本性难题，比如医保局制定目录的合法性、筹资和支付模式的探索、具体的制定与实施路径等;

• 不同支付体系间的“分道分流”机制需要设计。

5月，行业还在热烈讨论着丙类药品目录。6月9日，中央、国务院就提出要制定出台商业健康保险创新药品目录。6月16日，国家医保局又召开《2025年国家医保及商保创新药目录调整工作方案》征求意见座谈会。

期间，创新药指数迎来一波上涨。

商业健康险创新药品目录会是丙类目录的替代吗?为什么丙类目录迟迟不见踪影?

据研发客采访的多位专家观点，丙类目录目前最大的问题或争议在于，涉及药企、批发商、医疗机构、患者、商保公司等多个利益主体，个中关系错综复杂，难以实现多方协调。而医保局在其中缺乏管理权限和法律依据，如果只“点菜”不“买单”，将很难有效制定和实施这一目录。

“丙类目录走到现在，让大家看到了一些根本性的难题，比如医保局制定丙类目录的职能分工和法律依据，商保在医院的准入和并轨，丙类目录与惠民保等其他支付体系之间的关系，价格的形成和支付模式，落地后如何进入医院，不同城市之间的协调统一等等。”北京阿迪派克国际咨询有限公司执行顾问康韦近日接受研发客采访时表示。

商业健康险创新药品目录的出台，能解决丙类目录面临的这些难题吗?

正如国家医疗保障局医药服务管理司原司长熊先军所说，“着手做丙类目录之前，首先要考虑清楚三个问题，即：为什么要做丙类目录?怎么做?做出来以后怎么用?如果这些问题没有解决，丙类目录要么做不出来，要么做出来以后也很难实施。”

“初心”与合法性

根据医保局释放的信号，作为完善该体系的一次重大尝试，丙类目录对于构建创新药多元支付机制、满足患者多层次医疗保障需求具有重要意义。

康韦表示，丙类目录是产业和医保局对高价值创新药准入机会的一致期待未得到满足，从而产生的一种潜在解决方案。在医疗健康这些重大课题面前，老百姓更愿意相信政府，所以由医保牵头的丙类目录，人们购买和使用的意愿更大。“在支持创新和惠及患者的目标和愿景上，丙类目录是很好的尝试，难点在于如何有智慧地进行政策设计。”

在浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任王平洋看来：“医疗保障部门是建立多层次医疗保障体系的职能部门，因此国家医保局制定丙类药品目录有其合法性，并且在行政职能、医保目录制定的专业能力及专家资源等方面也具有天然的优势。”

自2018年成立以来，国家医保局已连续7年组织开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入医保目录。其中，通过谈判为目录新增了530种新药，谈判药品的平均降幅基本在40%～60%之间。

在这个过程中，医保局已形成一套完整流程并积累丰富经验，覆盖从组织、标准、规范到企业申报、专家测算、价格谈判等各个环节。

“在调整基本医保目录的同时，将丙类目录制定好，可以实现资源最大化利用。”在熊先军看来，国家医疗保障局负责管理多层次医疗保障制度建设，包括积极促进商业保险的发展，负责药品价格管理。

也就是说，国家医保局可以管理医药产品在任何领域的价格，包括商保公司购买药品的价格。

“从这点来看，国家医保局有理由组织制定丙类药品目录，且目录后必定带有价格、如何支付及支付标准等内容，否则就与中国保险行业协会出台的A系目录没什么区别。”熊先军说。

钱从哪里来

在筹资模式上，清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡提到了职工医保的个人账户资金。

根据国家医保局发布的数据，2023年全国基本医保基金累计结存总额4.78万亿元，其中29%来自职工医保个人账户。

“如何有效盘活这部分基金，充分发挥保险基金风险共担的功能，成为基本医保与普惠健康险相结合以支持丙类药品目录的可行路径。”她说。

在她看来，丙类药品目录在发展初期阶段带有较强的社保属性，具有覆盖基本医保参保人群和依靠基本医保个人账户筹资的特点。逐步成熟后可考虑融合商保或其它筹资方式，包括慈善基金和政府专项基金。今后，也不排除将丙类目录作为补充药品目录，以非强制性形式，鼓励个人缴纳一定年度保费，体现权力与义务对等。

康韦描绘了理想的“多方共建共付”模式：医保支付能力范围内的部分由其承担，超出部分则由商保、慈善、政府补贴、患者共担，药企也通过谈判让利。这需要打破“医保谈判价即药品支付价”的现状，探索医保支付价与药品价格分离，医保量力而行，剩余部分交由市场。

但她同时强调，关键在于设计好不同支付体系间的“分道分流”机制，既要各司其职，又要避免交叉重叠和利益纠葛，“如同整合飞机、地铁、火车等多种交通工具在同一个交通枢纽，确保井然有序”。

进入目录的门槛

在目录制定流程方面，熊先军认为最重要的是明确各利益相关方的定位。商保公司通过签署合同的方式取得对商保产品基金的产权，因此其在整个丙类目录的制定和实施过程中拥有一定话语权。

据他估计，国家医保局组织各商保公司讨论目录制定的工作方案、各组专家产生方案、专家审核标准及程序、专家测算方案、谈判结果认可和发布办法，并征求生产企业、医疗机构意见。

取得一致意见后，通过商保公司与国家医保局签订协议的方式，全权授予国家医保局或医保中心负责组织实施，商保公司推举代表对丙类目录制定的过程进行监督。最终由商保公司授权国家医保局发布目录，发布内容由各保险公司审定同意。

具体的丙类目录药品要如何遴选?国家医保局曾在新闻发布会上指出，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

王平洋认为，年治疗费用30万以下的高水平创新药已经进入国谈范围，那么丙类目录药品应该是那些能够填补临床空白、年治疗费用30万元以上的产品。

对此，陈怡也提到，丙类药品目录可能会突破现有医保谈判药品的价格准入门槛，允许药品价格相对较高。

是否要给丙类目录的年治疗费用设定一个门槛，熊先军认为“不好说”。不过他提到，如果是首次申报丙类目录，企业不可能限定在基本医保规定的5年内的新药、新适应症，更可能按疾病类别适当放宽限制，比如抗肿瘤产品、罕见病用药等。

他进一步表示，由于只有部分商保产品执行丙类目录，医院不可能区分两个价格向患者收取费用，而是按生产企业确定的零售价格收取费用，因此，谈判的内容为折扣价格成为必然。在一定期限内由生产企业将零售价格减去折扣价格后的费用集中返还给各保险公司。而患者按照零售价格获得保险公司赔付后，将再按折扣获得第二次赔付。

指向共同的难题

无论是丙类目录，还是刚进入讨论的商业健康险创新药品目录，其背后都直接指向中国创新药定价和支付难题。

康韦将创新药市场环境视为行业当务之急或当下之痛，这背后的核心在于定价支付机制与准入机制。她援引RDPAC与IQVIA近期的一项研究，对比5款最近上市的新药在日本和中国的商业化表现。尽管日本人口只有中国的十分之一，但这些新药五年来在日本的累计销量却是中国的1.8倍。

“日本和中国都是政府主导下的社会保障型医保体系。这些数据更加鲜明地印证了中国目前的产品市场政策，包括价格和准入政策，中间确实有很多亟待提高的地方。”她说。

再来看看另一组数据。2024年医保谈判成功率为76%，平均降价63%。其中，1类创新药谈判成功率达到83%，平均降幅为63%;5.1和3.1类进口新药谈判成功率为49%，平均降幅为65%。

康韦指出，虽然医保部门从2023年开始基于临床价值将创新药分为“突破”“改进”“相当”和“不及”这四大类，1类新药也有很高的成功率，但“不同程度创新的产品并没有在价格上体现出差异”。她呼吁今年的医保谈判对不同类别的创新药建立更加明确的议价规则，并借鉴德国经验。

德国根据创新价值不同将新药分为六个等级，并实行差异化定价。对于具有“重大附加获益”和“显著附加获益”的新药，企业可以选择参照药，定价也允许高于参照药;对于“较小附加获益”和“无法量化附加获益”的新药，企业可以参与讨论参照药，但定价不得高于参照药;对于“无附加获益”和“负获益”的新药，企业不参与谈判，且定价必须低于参照药中价格最低的药品。

康韦强调：“合理的创新药定价体系对产业创新至关重要。明确分类价值，让高显著创新获得溢价，无创新价值者进一步降价，将强有力地引导行业研发方向。”她同时指出，参照药选择、跨部门信息共享与沟通机制、完善药物经济学评价体系、打通医保支付定价体系等，都是行业亟待解决的问题。

政策引导之外，王平洋还表示，创新药企应调整定价和商业化策略。例如，丙类目录药品的支付价需要组织多方协商确定，企业需要平衡价格与市场准入，预留价格弹性空间，例如为国谈准入预留60%的降价空间，为丙类目录预留20%的降价空间，避免因过度降价影响研发回报。同时，还可以考虑制定分阶段定价策略，初期通过商保覆盖患者，后期通过降价或扩大适应症使药品进入基本医保目录。

另外，他还建议创新药企在早期就优化研发策略，适配商保险支付逻辑。比如采取差异化研发路径，避开同一成分或靶点的过度重复立项，转向临床需求未满足的治疗领域。