确保药品、医用耗材货款及时结算，是保障医药企业资金周转、优化产业营商环境、赋能企业高质量发展的重要环节。为解决医疗机构对医药企业“回款慢、回款难”的现实问题，国家医保局积极推动建立直接结算机制，通过制度规范、流程简化和信息化支撑，有效缩短回款周期、缓解企业资金压力，为医药企业良性运转和医药行业创新高质量发展注入了新活力。

从“常规结算”迈向“直接结算”

近年来，我国通过集采和医保谈判政策，大幅降低了药品和耗材价格，减轻了群众医疗负担，并加速了创新药的准入，推动医药产业向创新驱动和高质量发展转型。然而，传统结算模式下，医保部门与医疗机构虽实行次月结算机制，但部分医疗机构存在以“医保未回款”为借口拖欠货款，导致医药企业回款平均周期长达152天且呈延长趋势‌(数据来源《2023年药品流通行业运行统计分析报告》，现金流长期承压、资金周转效率偏低，不仅抬高企业运营成本、削弱竞争力，阻碍集采成果落地。在我国医药改革进入深水区的现阶段，进一步优化医保基金与医药企业的结算模式，已成为推动改革高质量发展的关键之钥。

为破解上述难题，2024年12月，国家医保局在全国医疗保障工作会议上明确提出，“要积极推进医保与医药企业直接结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算”。这一改革举措通过缩短回款周期、降低结算成本，不仅能够提升医药企业的资金使用效率，增强企业参与集采和国谈的积极性，还有助于稳固药品耗材的供应链条，保障参保群众的用药可及性，为我国医药产业的健康发展注入新动能。

从“各自为政”迈向“系统协同”

医保直接结算改革是一项系统性工程，绝非简单的资金流转调整，而是“搭建信息平台、优化结算流程、重构管理制度、落实主体责任”并行的深度变革。常规结算模式下，医保经办部门、医疗机构、医药企业、财政部门等主体因职能划分分散、标准体系不一，导致各方数据格式不互通、业务流程不衔接，造成报销周期冗长、对账效率低下、监管漏洞频发等问题。而直接结算机制通过部门协同打破流程壁垒、平台协同疏通数据脉络，推动结算模式从碎片化向系统化跨越。

一方面，部门协同实现了从“多头管理”到“统筹协同”的跨越。部门协同联动是医保直接结算改革的核心抓手。直接结算打通了部门壁垒，推动建立起以医保部门牵头的多部门协同机制。其中，医保经办机构代医疗机构履行与企业之间的货款结算责任;医疗机构负责及时完成药械验货入库、票据审核和结算数据复核等相关操作;卫生健康部门则负责督促医疗机构落实结算义务，并将其结算执行情况纳入相关绩效考核。通过多部门之间的统筹协调与责任压实，推动形成权责明确、分工合理、协同高效的工作架构，合力保障直接结算改革落实落地。

另一方面，平台协同推动了从“信息孤岛”到“一网通办”的变革。信息平台是医保直接结算改革的数字基础和依托。要实现直接结算，首要前提是信息平台的建设与完善。随着各省份医保信息平台招采子系统的全面上线，药品和医用耗材的生产、采购、配送、结算以及监管等各环节信息逐步实现平台内闭环运行，打通了医保招采系统和医保结算系统之间的壁垒，实现了采购交易数据和医保结算信息的实时互联互通。医药集中采购、结算、支付在统一的信息平台并行处理，有效避免了数据信息割裂与系统重复建设，消除了“信息孤岛”，为医保基金直接结算药品和耗材货款提供信息平台支撑。信息平台的协同不仅提升了系统运行效率，也为医保部门、医疗机构和医药企业之间建立起可追溯、可核验、可监控的统一数据支撑。

从“难题破冰”迈向“多方共赢”

构建系统化、规范化的医保基金直接结算机制不仅有助于破解医药领域“回款慢、回款难”这一长期难题，更为医药企业、医疗机构发展及营商环境带来多重利好。因此，医保基金直接结算的实施成效将为改革持续凝聚各方共识、筑牢信念根基。

一是畅通资金回流，激发了企业活力。医保基金直接结算简化了常规结算模式的流程，搭建起医保部门对医药企业的“端对端”货款结算通道，有效提高了企业现金流的稳定性与使用效率，将平均6个月至1年的回款周期大幅压缩至30天左右。更重要的是，良性的资金回笼机制显著降低了企业财务成本，释放了运营活力，为医药企业加大研发投入提供了坚实支撑。

二是减轻垫资压力，提升了医院效能。医保基金向医药企业代付货款，在不改变医疗机构作为医保结算责任主体的前提下，缓解了医疗机构的资金与管理压力。一方面，医疗机构不再承担货款的“中转站”角色;另一方面，医疗机构可直接获取扣除药款后的医保结算资金，进一步减轻财务压力。随着货款结算流程的精简，医疗机构能够更专注于医疗服务质量提升和内部管理优化，推动医疗机构向更加精细化、规范化方向发展。

三是夯实制度支撑，优化了营商环境。医保基金直接结算不仅为医药企业和医疗机构带来切实利好，更在制度层面推动了营商环境的优化。医保直接结算通过规范统一的结算平台，提升了政策执行的时效性与透明度。这种“可预期、可信赖”的结算模式，为医药企业提供了更稳定的发展预期，进一步增强其投身研发和保障供应的信心，有利于营造公平、透明、稳定的市场环境。

从“局部试点”迈向“全面铺开”

当前，各地在探索医保基金与医药企业直接结算过程中已积累了诸多经验，改革成效初步显现。但要实现从局部试点迈向全面铺开，仍须在以下几方面持续发力，推动这项改革行稳致远。

一是健全制度设计，厘清权责边界。直接结算事关医保经办机构、医疗机构、医药企业、配送企业等多个主体，涉及采购下单、票据审核、费用结算、基金拨付等多个环节。若权责模糊、流程不清，易在实际操作中出现基金错付、结算纠纷等问题。为保障直接结算的可操作性和稳定性，国家层面可以出台统一的操作规范，对结算流程、纠纷处理以及各参与方的权利义务等作出明确规定，推动直接结算机制在统一框架下有序运行。

二是加快信息化能力建设，提升结算系统的智能化水平。直接结算依赖于信息系统的高度协同，涉及大量的数据收集与处理，这对系统支撑能力提出了更高要求。各地应在现有基础上，探索与人工智能、大数据、风险识别等技术的深度融合，进一步提升结算系统的智能化水平与业务处理效率，实现对结算全流程的精准管理。

三是做好风险防控，筑牢基金安全底线。直接结算机制优化了结算流程、提高了基金拨付效率，但基金的流动频率和交易密度大幅提升，这对风险防控也提出了更高要求。为保障医保基金安全运行，应建立覆盖结算全流程的风险防控体系，依托信息平台实现结算全过程的留痕、可查、可追溯，为医保基金的安全运行和直接结算机制的推进提供坚实保障。 (ZGYB-2025.06)