在数字经济蓬勃兴起与国家治理现代化战略纵深推进的双重背景下，医保经办领域的数字化转型已成为提升服务效能、优化资源配置、筑牢基金安全防线的核心路径。医保经办作为覆盖我国13亿多参保人、年收支规模超6万亿元的民生保障体系，其数字化演进不仅是单纯的技术层面升级，更是治理理念、服务模式与制度体系的全方位重构。从国家医保信息平台的全面落地到“互联网+医保”服务的深度渗透，从大数据驱动的智能审核到区块链赋能的监管革新，医保经办数字化正以“数据赋能、智能驱动、协同共治”的内在逻辑，重塑医保治理的底层架构与运行范式。

医保经办数字化发展的演进脉络

在深刻把握这一转型逻辑的前提下，医保经办数字化演进的关键脉络愈发清晰可辨。其发展历程既顺应了技术变革的时代浪潮，更折射出医保治理理念的持续迭代与升华。

一是信息化奠基阶段——从分散建设到系统整合。21 世纪初，伴随城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内全面铺开，医保经办领域掀起信息化建设浪潮。彼时，手工报销效率低下、数据孤岛林立等痛点亟待解决，医保业务由此开启从传统手工处理向计算机辅助管理的转型之路。这一阶段呈现“分散建设、区域自主”的显著特征，各统筹地区依据自身需求自主开发本地医保信息系统，率先实现参保登记、费用结算等基础业务的电子化操作，有效提升了局部业务办理效率。在各地探索推进的基础上，国家层面推动医保信息化的标准化建设，先后制定了关于城镇职工医保和新农合的信息系统建设技术指导意见，通过统一信息系统框架结构，为全国医保经办数字化发展构建起基础框架。在国家政策的引导之下，各统筹地区逐步推进医保核心业务系统的数字化改造，但由于缺乏统一规划与协同机制，“纵强横弱”的问题日益凸显。虽然垂直管理的业务系统日渐完善，横向跨区域、跨层级的省级统筹系统整合与数据共享，仍受限于技术壁垒、管理体制差异等多重因素，面临重重挑战。

二是标准化推进阶段——国家平台与编码体系构建。2018年国家医保局正式挂牌成立，医保经办数字化转型迎来战略转折，步入系统性重构的崭新阶段。作为《“十四五” 全民医疗保障规划》的核心工程，全国统一医疗保障信息平台于2020年启动建设，历时两年攻坚，在2022年全面建成并投入使用。该平台构建起“14个子系统、31个省级节点、500多个统筹区”全覆盖的庞大网络，形成贯通“国家—省—市—县”四级的联动技术架构，彻底改变了以往区域分割的信息化格局。这一阶段的另一重大突破在于医保信息业务编码标准体系的建立与落地。15项全国统一编码规则涵盖疾病诊断、药品、医用耗材等核心业务要素，如同一套标准化“数字语言”，打破了长期桎梏医保数据流通的“方言壁垒”，真正实现跨区域、跨业务的数据无障碍互通。数字化转型成果在服务端同样显著。截至2024年底，全国医保电子凭证激活量突破12亿大关，扫码就医购药成为参保群众的日常选择。这不仅标志着医保服务正在摆脱实体卡的载体束缚，更意味着医保经办正式迈入“全国一盘棋”的数字化时代，参保人得以享受跨区域、全流程的便捷服务体验。

三是智能化转型阶段——技术融合与治理升级。当前，医保经办数字化从系统互联向智能赋能加速迈进，人工智能、区块链、大数据等前沿技术的深度融合与创新应用，正推动医保经办服务实现从业务电子化到治理智能化的跨越升级。在智能审核领域，基于知识图谱构建的医保智能审核规则引擎，通过对疾病诊断、检查检验、治疗方案等多维度数据的深度挖掘与综合分析，大幅提升了对违规行为识别的精准度，准确率已突破95%。在基金监管方面，区块链技术凭借去中心化、不可篡改的特性，在电子票据存证领域得到广泛应用，实现了“票据上链、全程可溯”，为基金安全筑牢了坚实防线，有效遏制了虚假报销等违规行为。在服务创新层面，“AI 客服+智能问答”系统已覆盖90%以上的咨询场景，“无感智办”“即申即享”等创新服务模式，让20余项高频业务实现“秒批秒办”，极大提升了群众办事体验。数据显示，2024年全国医保经办服务线上可办率超过90%，智能审核覆盖85%的费用结算业务，数字化已然成为推动医保治理现代化的核心驱动力。

医保经办数字化的重点发展领域

在医保经办数字化清晰的演进脉络下，技术融合与治理升级的双轮驱动，正推动该领域向纵深发展，形成了多个相互交织又各具特色的重点发展领域。这些领域围绕服务提质、数据增效、应用创新等维度精准发力，全方位展现了数字化对重塑医保经办服务体系的重要价值。

一是从窗口办理到全域服务的服务体系重构。医保经办数字化正重塑服务供给模式，实现从传统窗口办理向全域服务的跨越升级。依托全国统一的医保服务平台，“线上+线下”深度融合的服务网络加速拓展，“15分钟医保服务圈”在全国范围内广泛落地，让参保群众在家门口即可享受便捷的医保服务。在浙江、广东等数字化发展前沿地区，“出生一件事”“退休一件事”等多部门联办场景成为现实，通过数据共享与流程再造，新生儿医保登记时间从过去的3个工作日大幅压缩至30分钟，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。这不仅显著提升了办事效率，更标志着医保服务打破部门壁垒，与其他政务服务实现无缝衔接。数字化带来的变革不仅提高了服务效率，更推动了服务理念的根本性转变。借助“一人一档”数据库的建立，医保经办实现从“被动响应”到“主动服务”的转型。系统基于参保人的健康画像，主动推送个性化参保提醒、慢性病用药干预等服务，将医保服务从单纯的“费用报销”向全周期“健康管理”延伸，使医保保障功能得到进一步拓展和深化，切实提升参保群众的获得感与幸福感。

二是从分散存储到价值挖掘的数据体系迭代。作为数字化发展的核心要素，数据的治理水平直接决定了医保经办的运行效能与创新潜力。当前，医保数据治理正从存储整合向价值挖掘的战略升级，形成“归集—治理—应用”的全链条创新生态。在数据归集层面，国家医保信息平台已实现13.6亿参保人、93万家定点医药机构全量数据的深度整合，构建起覆盖“参保登记—就医诊疗—费用结算—健康管理”全生命周期的海量数据库，为数字化治理筑牢数据底座。在数据治理环节，“一人一档”“一药一码”“一单一清分”的标准化体系全面落地，打破了长期存在的数据孤岛与碎片化困境，让数据“可用、可信、可共享”。数据应用领域的创新实践就更具突破。以上海为例，通过构建精细化健康画像模型，医保部门能够精准识别高血压、糖尿病等慢性病高危人群，主动推送健康干预方案，实现从“事后报销”到“事前预防”的服务模式转变;江苏南京则借助知识图谱技术，将药品适应症、临床诊疗规范与医保报销目录进行智能关联匹配，实时监控医疗机构用药行为，为合理用药监管提供数字化支撑，充分彰显了数据要素在提升医保治理精度与服务温度中的关键作用。

三是从单点突破到全域赋能的应用场景创新。医保经办数字化的生命力源于持续不断的场景创新实践。当前，智能化应用已渗透至经办服务的每一个环节，催生出一系列突破传统的创新场景，重塑着医保服务的内涵。在参保扩面领域，“出生即参保”“注册即参保”等智慧场景打破常规，通过自动抓取出生医学证明、企业注册登记等关键信息，实现新生儿、新就业人员参保业务的“零材料”办理，彻底告别烦琐的纸质材料提交与人工核验流程。在待遇审核环节，AI辅助审核系统借助自然语言处理与图像识别技术，对病历文书、检查影像报告的结构化识别率大幅提升，不仅显著缩短审核周期，更以智能算法确保审核结果的精准性与一致性。异地就医服务同样迎来跨越式升级，“线上备案+智能核验”模式的普及，让群众异地就医结算无须再往返奔波。截至2024年底，全国跨省联网定点医药机构已达64.40万家，较2023年底增长16.99%。更具前瞻性的是“无感智办”场景拓展。以浙江衢州为例，当地通过深度整合养老、医疗、户籍等多部门数据，构建起智能服务网络，使退休人员的医保在职转退休手续实现“自动触发、无感办理”，惠及30余万退休人员。从“群众跑腿申请”到“数据主动服务”，这些创新场景不仅大幅提升服务效率，更推动医保经办从单纯的费用报销，向全生命周期的健康保障服务全面转型，让数字化改革的成果切实转化为群众的获得感与幸福感。

四是从部门分割到数据共享的协同治理深化。医保经办数字化以数据为纽带，彻底打破传统治理中部门间的“信息孤岛”与行政壁垒，成功构建起医疗、医保、医药协同发展的数字化新生态。依托国家医保数据共享平台，医保系统已与公安、民政、卫生健康等17个部门实现数据互联互通，形成跨领域协同治理网络。在安徽、四川等地，通过共享户籍、婚姻、生育等多维度数据，参保信息实现自动更新与精准核查，有效降低重复参保率，提升参保数据准确性与管理效能。如今，数字化已经成为驱动“三医”协同发展和治理的强劲引擎。全国药品集采平台借助实时数据交互能力，实现“采购计划制定—药品配送跟踪—资金结算支付”全流程电子化闭环管理，大幅提升药品流通效率，推动价格管理与医保支付协同优化。此外，数据共享还催生出“医保+商保” 的创新协同模式：全国多地通过开放脱敏后的医保数据，为商业健康险产品开发提供精准数据支撑，助力实现个性化费率测算与风险评估。在此基础上，普惠型商业补充医疗保险参保覆盖面持续扩大，与基本医保形成优势互补，共同构建起多层次医疗保障的数字化协同体系，为参保群众提供更全面、更灵活的健康保障服务。

五是从技术防护到制度护航的安全体系夯实。为有效抵御数据安全风险，医保经办系统通过技术创新与制度完善，构建起全方位、立体化的“技术+制度”双重防护体系。在技术防护维度，量子加密、态势感知等前沿技术被深度应用于数据传输与存储环节。国家医保信息平台依托这些先进技术，实现核心数据“全链路加密、全周期监控”，从数据生成、传输到存储的每一个环节都筑牢安全防线。以“数据安全沙箱”这一创新为例，该技术在保障用户隐私安全的前提下，创造性地实现数据“可用不可见”的共享模式，真正做到“数据不动价值动”。制度建设层面同样动作频频。2021 年，国家医保局出台《加强网络安全和数据保护工作指导意见》，扎实推进医保信息平台建设及运营维护，防范化解医保系统数据安全风险，促进数据合理安全开发利用，建立全面的安全审批制度，落实数据分级分类以及重要数据保护目录，完善数据安全评估机制，夯实医保信息化发展的安全底线，为医保数字化转型保驾护航。

医保经办数字化的未来发展路径

站在当前智能化转型的关键节点，面对数字化发展的新机遇与新挑战，医保经办需要在既有实践基础上谋划未来发展路径。

一是深化技术融合，构建“AI+区块链”的智能基座。未来医保经办数字化将向更深层次的技术融合演进。人工智能技术的升级将推动医保经办从规则驱动向认知智能的跨越，基于大语言模型的医保领域大模型将实现政策咨询、业务办理的全流程自然语言交互，智能审核的准确率将大幅提升。区块链技术的应用将从电子票据拓展至基金清算、处方流转等核心业务，形成“交易即结算、处方可追溯”的信任体系，长三角、珠三角等区域有望实现“就医数据上链、医保待遇秒结”的跨区域协同。更为关键的是，5G、物联网等技术与医保经办的结合，将推动可穿戴设备、居家医疗等场景的数据实时采集，为慢性病管理、长期护理保险等提供精准的数据支撑，构建“预防—治疗—康复”的全周期数字健康管理体系。

二是创新服务模式，打造主动式、个性化的保障体系。数字化将推动医保经办服务从被动响应向主动服务转型，实现医保服务主动触达，待遇申领即申即享，数字化服务的个性化与精准性将达到新高度。基于“一人一档”的健康大数据，建立“风险预警—健康干预—待遇推送”的主动服务链条，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，自动推送用药提醒、检查预约等服务，实现“未病先防、小病早治”。在个性化服务方面，通过分析参保人的年龄、性别、职业等特征，提供差异化的参保方案与待遇建议，针对新就业形态从业人员、老年人等特殊群体，开发专属参保通道、亲情代办等功能。

三是升级治理体系，完善多层次、协同化的数字生态。医保经办数字化的终极目标是推动治理体系现代化。未来建议重点构建三个层面的协同体系：在政府层面，深化医保与卫生健康、民政、税务等部门的数据共享与业务协同，在病贫共济、生育保障等领域实现政策效应的最大化;在“三医”领域，通过开放医保数据与支付规则，引导医疗机构优化服务流程、药品企业合理定价，形成价值导向的医疗服务体系;在社会参与方面，建立“医保数据+社会力量”的合作机制，支持商业健康保险、慈善救助等基于医保数据开发个性化产品，形成多层次保障的数字化协同网络。与此同时，医保经办数字化还将与数字政府、健康中国等国家战略深度融合，在数据开放、标准输出等方面为全球医保治理提供“中国方案”。

四是强化安全体系，筑牢严监管、标准化的防护屏障。制定医保数据采集、存储、传输和使用的统一标准，明确数据格式、编码规则和安全要求，确保医保数据在不同系统和机构间的高效流转;明确医疗机构信息系统与医保平台的对接技术规范，包括数据接口、传输协议、字段定义等技术要求;建立数据校验机制，对上传数据的完整性、准确性、及时性进行审核，对异常数据建立反馈修正流程，定期通报各机构上传质量并纳入绩效考核;完善数据安全相关制度，明确医保“数据主权”概念，建立数据分级分类，重要数据差异化保护、跨域数据流动应用、监管，建立安全评估标准等制度，完善我国医保数据治理的顶层设计。

医保经办的数字化发展不仅是技术手段的革新，更是国家治理体系和治理能力现代化在民生领域的具体实践。面向未来，随着技术融合的深化与治理理念的创新，医保经办数字化将进一步打破时空限制、重构服务流程、释放数据价值，为人民群众提供更加便捷、智能、精准的医保服务，成为推动共同富裕、建设健康中国的重要支撑。(ZGYB-2025.07)