国家医疗保障局近期印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》(以下简称《办法》)正式实施，标志着我国医保支付方式改革进入规范化、标准化的新阶段。这一政策的出台，不仅是深化医药卫生体制改革的关键举措，更是推进公立医院从规模扩张型向质量效益型转型的重要抓手，对推动公立医院高质量发展具有重要意义。

一、改革背景与战略意义：破解发展瓶颈 重塑行业生态

当前，我国医疗卫生服务体系正处于转型升级的关键时期。随着人口老龄化进程加快、慢性疾病负担加重以及群众健康需求日益多元化，传统的按项目付费模式已难以适应高质量发展要求。医保支付方式作为调节医疗服务行为、优化资源配置的关键机制，其改革成效直接关系到医疗保障制度的可持续发展。国家医保局近年来开展的DRG/DIP付费改革工作，在提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为等方面取得了阶段性成效。《办法》的制定出台，既是对前期改革实践经验的系统总结和制度化凝练，更是构建更加成熟、定型的医保支付制度的重要举措。

从国家治理体系和治理能力现代化的战略高度来看，《办法》的出台响应了党的二十届三中全会关于深化医保支付方式改革的部署要求，是落实健康中国战略的重要抓手。其制度设计的先进性体现在多个方面：一是构建全国统一的技术标准体系，通过规范病种分组规则和支付标准测算方法，有效解决地区间差异过大导致的可比性难题，为精准评估诊疗效果提供了客观标尺;二是建立动态调整机制，每两年修订一次分组方案，及时吸纳临床新技术、新疗法，确保支付政策与医学进步同频共振;三是形成激励相容的制度设计，通过结余留用、特例单议等机制，既约束不合理诊疗行为，又保护医疗机构开展技术创新的积极性。这项改革直指医疗服务供给侧结构性矛盾，为公立医院内涵式发展提供了制度保障。

二、核心内容与政策亮点：精准施策促转型 多维创新强赋能

《办法》共八章三十九条，系统规范了按病种付费全流程管理，其中四大创新尤为值得关注：

1、“国家+地方”双层架构的分组体系

《办法》构建了全国统一框架、地方适度调整的分组管理体系。这一制度规划体现了顶层设计与基层探索的有机结合。这种“统分结合”的模式既保证了全国层面的可比性，又兼顾了区域特殊性。公立医院也可通过参与分组方案制定过程，通过临床实践经验反馈和专业建议表达，将临床实践经验转化为政策参数，推动形成既符合医学规律又具备广泛操作性的分组标准。同时，动态调整机制的建立，也使得医疗机构能够及时反映新技术应用需求，有效保障医疗技术创新与医保支付政策的协同发展，为医疗服务能力持续提升创造了有利条件。

2、科学化的支付标准形成机制

《办法》在支付标准测算方面建立了系统化、精细化的方法论体系。基于医疗服务成本、临床价值评估和医保基金可持续性三大核心维度，综合考虑历史住院费用、医保政策目标、临床学科发展等多维因素，通过科学测算方法确定合理的支付标准。在具体实施层面，采用差异化的费率调节机制，针对付费运行实际情况和医保基金承受能力，灵活运用固定费率、浮动费率、弹性费率等定价工具。这种制度安排既体现了医保支付对基本医疗服务的保障功能，又强化了对医疗质量提升的正向激励，为构建价值导向的医疗服务体系提供了制度保障。

3、包容性的特例单议机制

《办法》针对医疗技术创新和疑难重症救治等特殊情况，建立了科学规范的评审机制。通过专家论证、临床效果评估等程序化安排，实现了医保支付对创新医疗技术的合理支持。这一机制既保障了参保群众的医疗权益，又促进了医疗机构学科建设和技术创新，体现了医疗保障制度在守正创新中的平衡发展。从长远来看，这种制度安排有助于推动我国医疗服务体系实现高质量发展。

4、数据驱动的精细化治理要求

《办法》对医疗机构信息化建设提出了系统性要求，强调依托全国统一的医保信息平台实现数据互联互通。医疗机构应该建立完善的医保结算清单质量控制体系，确保诊疗信息准确转化为支付依据。在实施层面，通过智能监控系统的应用，实现从费用结果管控向诊疗过程管理的转变，推动形成基于数据的精细化治理模式。这一制度设计既提升了医保基金监管效能，又促进了医疗机构内部管理的规范化、科学化，为构建现代医院管理制度提供了重要支撑。从发展趋势看，数据治理能力的提升将成为医疗机构适应支付方式改革的关键能力。

三、实施路径与发展建议：多措并举迎挑战 主动作为创机遇

面对改革浪潮，医疗机构需把握三个关键着力点：

1、精细化成本管控“筑基石”

建立科学合理的成本管控体系是适应支付方式改革的重要基础。医疗机构应当着力构建覆盖诊疗全过程的成本核算机制，重点加强高值药品耗材、检查检验等关键环节的精细化管理。在具体实施中，既要通过优化采购机制等方式实现降本增效，更要注重提升医疗服务性收入占比，完善以服务质量、效率和成本控制为核心的绩效考核体系,充分体现医务人员技术劳务价值。这种精细化管理模式，既符合医保支付改革对提质增效的要求，又能促进医疗服务价值回归，为医院高质量发展奠定坚实基础。

2、标准化临床路径“强筋骨”

构建基于循证医学的规范化诊疗体系是实施病种付费的核心支撑。医疗机构应当牵头组建多学科协作团队，动态整合与评估最新临床证据和专家共识，并通过医联体、专科联盟等平台向基层医疗机构辐射推广。同时，需要强化信息化支撑，实现临床路径系统与电子病历、医保支付平台的深度对接，确保诊疗行为全程可追溯、质量可评价。这种标准化建设路径，既能保障医疗质量同质化，又能提高医疗服务效率，为医保支付方式改革提供有力支撑。

3、创新型技术应用“增活力”

充分把握特例单议等创新支持机制，建立科学规范的技术评估体系。医疗机构要构建由临床、药学、伦理、统计、卫生经济等多领域多学科的评估团队，基于循证医学证据和真实世界研究数据，科学评价创新技术的临床价值与经济性。通过规范化的评估流程，为具有明确临床价值的创新技术争取合理的医保支付支撑。这种制度安排既保障了患者获得优质创新医疗服务的权益，又促进了医保基金的合理使用，实现了医疗技术进步与医保可持续发展的良性互动。

四、未来展望：系统协同促改革多方共赢谋发展

《办法》的实施将在医疗服务供给模式、医疗机构运行机制、医疗资源配置效率等方面引发系统性变革，推动医疗行业向更加规范、高效、可持续的方向转型升级。在"十五五"规划即将开启的关键时期，《办法》的出台为深化医保支付方式改革提供了重要制度保障。

作为医疗卫生服务体系的重要主体，公立医院应当以支付方式改革为契机，推动发展方式由规模扩张转向提质增效，管理模式由粗放式转向精细化，治理机制由被动执行转向主动参与。在政策协同层面，应以支付改革为枢轴，联合价格改革、分级诊疗与药耗集采等，借助差异化支付引导资源下沉，并依托现代医院管理制度提升运行效能，实现三医协同发展和治理;在监管创新层面，运用数智技术实施高值耗材与重复检验等的精准监控，贯通生产、流通、使用全链条治理，并建立容错机制，既守护基金安全，又为管理创新预留空间;在评价导向层面，构建以质量安全为核心、综合效益为标准、激励约束为抓手的绩效体系，将结果深度嵌入医院考核，引导功能回归与效能跃升。通过系统推进这些转型，公立医院将进一步提升服务能力和运行效率，在构建优质高效医疗卫生服务体系进程中发挥更加重要的作用，为保障人民群众健康福祉作出新的贡献。