医保支付是医保制度运用基金为参保者购买医药服务的基本途径和政策工具，而医保支付机制则是保障人民群众(参保者)获得优质高效可及的医药服务、提高基金使用效率、确保医保制度高质量可持续发展和促进“三医”协同发展和治理的关键机制和重要杠杆。医保制度改革以来的各个时期、各个阶段，尽管改革的重点有所不同，但始终把深化医保支付制度和支付方式改革作为重大关键环节牢牢抓住不放，并以此为抓手带动全面深化医保改革各项工作，撬动和促进医疗、医药进行适应性改革和高质量发展。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出建立管用高效的医保支付机制的要求以来，医疗保障系统从上到下以及各级相关部门都高度重视，积极探索如何完成建立管用高效的医保支付机制这个重大命题和艰巨任务。在国家医保局的主导和推动下，各地都结合自己的实际创造了许多富有实效的好做法、好经验，为全面建立管用高效的医保支付机制贡献了智慧和力量。在这几年深化医保改革(特别是深化医保支付制度改革)的实践中，我们深刻体悟到：惟有全面创新协同推进多元融合支付，方能建成管用高效的医保支付机制。

改革成效与当前挑战

在我国医保制度改革发展的各个时期，医保支付机制的改革与创新始终被高度重视，当作为老百姓购买优质(性价比相当)医药服务、提高医保基金使用效率、确保医保制度稳健运行和可持续发展的重大关键环节牢牢抓住不放。国家医保局成立以后，进一步加大了建立管用高效的医保支付机制的力度、深度、广度并加快了进度，在全面总结各地探索创新的实践经验的基础上，采取了一系列改革举措，奋力推进这项具有导向性、激励性、关键性的改革，并取得了显著成绩，为确保中国特色医保制度高质量可持续发展积累了宝贵经验。

第一，改革的方向进一步明确，支付机制的框架和重要政策工具基本确立。国家医保局先后出台了一系列指导性文件(如《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等)，明确了改革的目标、路径和时间表，使DRG/DIP支付方式改革从试点走向全面铺开。目前，已初步建立起覆盖住院(DRG/DIP为主)、门诊(APG/LCC付费等探索)、慢性病等的复合式支付体系。

第二，在控制医疗费用不合理过快增长方面取得一定成效。通过设置病组/病种支付标准，总额预付等，从机制上约束了医疗机构“大处方”“大检查”的冲动，激励医疗机构优化流程，减少不必要的住院天数，加速病床周转，提高效率。另外，还促进医疗机构进行适应性改革，强化内部管理，加强成本核算和临床路径管理，病案首页质量控制和信息系统建设。

第三，标准化和信息化基础得以夯实。统一疾病诊断和手术操作编码(ICD)并全国推行，为数据可比性奠定基础。病案首页质量提升，使DRG/DIP分组和付费的基础依据较为可靠。医保信息系统升级，推动医保经办机构和医疗机构信息系统互联互通和数据标准化处理能力的提升。

第四，在深化医保支付方式改革的实践中创造和积累了宝贵的经验。一是坚持顶层设计与地方探索相结合，充分发挥中央和地方两个积极性。二是试点先行，稳步推进，避免了“一刀切”可能带来的风险。三是技术支撑与配套改革协同，强大的信息系统是支撑DRG/DIP运行的基础，同步推进药品(耗材)集中带量招标采购(降低物耗成本)、医疗服务价格改革(理顺比价关系)、强化基金监管(防范欺诈和滥用)等，形成改革合力。四是多方参与协商谈判，在支付标准/点数确定、权重调整、特殊病例处理等环节，注重医保部门、医疗机构、专家之间的沟通协商、寻求共识。五是支持优化与动态调整机制，建立分组方案、权重/分值、支付标准等的年度调整机制，以应对医疗技术进步、疾病谱变化和成本变动等不确定因素。

第五，在充分肯定已取得显著成效和经验的同时，还要清醒地认识到，深化医保支付机制改革依然存在诸多矛盾和严峻挑战。诸如医疗机构适应性改革尚待深化，一些医疗机构还不能完全适应医保支付方式改革的需要，成本管理与核算能力薄弱、信息系统支撑不足。DRG/DIP本身还存在一些技术缺陷：分组的科学性与支付的公平性受到挑战(医疗具有高度复杂性和不确定性，权重分值的合理性等也受到争议)，存在医疗行为异化风险(如推诿重症患者、服务不足与分解住院、高靠分组/诊断升级、转嫁费用等);配套改革与政策协同有待加强，医疗服务价格改革、公立医院薪酬制度改革滞后，“部分资金留用”的激励机制可能被扭曲，分级诊疗尚未真正落地，监管体制机制需进一步健全完善;过度强调控费与标准化对医疗创新、采用新技术提升医疗质量等可能带来潜在影响。总之，医保支付方式改革的机制效应尚未充分彰显，其传导链条还存在“梗阻”现象。

综上，对这些年深化医保支付制度改革可以得出一个基本结论：方向正确、举措得当，成绩显著、经验宝贵，尚存不足、挑战严峻，务必按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，持之以恒、不断创新，朝着建立健全管用高效的医保支付机制的目标砥砺奋进。

内涵要义与框架体系

建立管用高效的医保支付机制，首先必须认清和把握其概念的内涵要义。这个支付机制是以核心价值医疗为导向，通过科学设定、精准执行和动态调整医保基金支付方式和标准，实现医保基金运行可持续、医药服务可及性增强、人民健康水平提升三重目标的系统性医保支付制度。进一步讲，管用高效的医保支付机制，本质上是医保基金从被动的报销者转变为战略性购买者。它利用支付方式这一核心杠杆或指挥棒，通过建立基于价值医疗的理念，以基金总额预算管理和预付制/打包付费为主要载体，融合激励约束(特别是风险共担和质量挂钩)，依靠数据驱动和协商谈判，并与其他改革举措系统协同。这种医保支付机制，最显著的功用特征，不仅可以提升医保基金的使用效率，而且还对医药改革的深化具有明确的引领和促进作用，即驱动医疗服务体系向强化管理、控制成本、提升质量、优化结构、保障健康的方向转型，实现医保制度高质量可持续发展和全民健康的有效保障。质言之，建立管用高效的医保支付机制是一场深刻的制度性变革和跃升，使医保支付由支付工具跃升为治理引擎。

管用高效的医保支付机制的核心要义似可概括为“2515”，即2个基本点、5个重大环节、15个关键词。

2个基本点是“管用”和“高效”。“管用”就是要确保医保基金购买的是符合临床必需的、真正能改善群众健康的高质量医疗服务。“高效”主要指优化资源配置效率，能够用有限的医保基金购买到最大化的健康产出，有效控制医疗费用不合理过快增长，保障基金可持续运行，有效防范中长期系统性财务风险。

5个重大环节包括以下内容。

第一，坚持以价值医疗为核心。强调以健康结果(而非服务量)为衡量标准，即追求性价比相当、成本效果最优的医疗服务。

第二，支付方式的不断创新和动态优化。首先要强调基于价值的多元融合支付，如广泛应用DRG/DIP、APC(门诊按病种/人头付费)、基金总额预算管理与点数法结合的预付制、打包付费等。其次要注重精准性与适应性，支付标准设定要科学合理反映疾病复杂程度、资源消耗和地域差异，并能根据医疗技术进步、成本变化、政策目标等客观因素进行动态调整、结构优化。

第三，强化激励约束与风险共担。要让医疗服务提供方对成本控制承担一定责任(譬如运用结余资金部分留用、超支合理分担等政策工具)，将经济利益与医疗行为的合理性、效率性挂钩，也就是说医保支付必须与医疗服务质量、患者安全、健康产出、患者满意度等关键指标紧密关联，防止因控制成本而牺牲质量的问题发生。

第四，构建多方协同与数据支撑新格局。这是管用高效的医保支付机制(创新协同多元融合支付)的内在逻辑和显著特征，主要包括三个维度：首先要强调协商谈判，建立医保与医疗之间基于数据的常态化协商谈判制度，共同研究确定支付标准、考核指标等，真正形成“多方参与、协同治理”机制。其次要坚持数据驱动(而非行政力量驱动)，要依靠强大的医保大数据、病案首页数据、成本数据、质量监测数据等，作为支付标准制定、绩效评估、基金结算等机制的基础性依据。再次要强调公开透明，要做到信息透明，规则、标准、数据(在保护好隐私和制度安全的前提下)、考核结果、支付清算等尽可能做到公开透明，促进公平竞争和提升社会知晓度、公信度。

第五，坚持推进系统性配套改革。持续推进药品(耗材)集中带量采购制度化、常态化改革，医疗服务价格改革和治理，分级诊疗制度落地，公立医院薪酬制度改革，医疗服务质量监管体系改革等，并形成改革合力。

15个关键词分别是：价值医疗、预付制、打包付费、激励约束、风险共担、质量挂钩、成本控制、基金可持续、科学定价/标准、动态调整、数据驱动、协商谈判、监管与考核、绩效评价/考核、杠杆/指挥棒(作用)。掌握这些关键词有助于清晰把握和驾驭管用高效的医保支付机制的架构和功用。

创新协同与多元融合

管用高效的医保支付机制是一个由多元要素有机集成的系统和由多个责任主体协同治理并不断创新优化的过程，因此，惟有全面创新协同推进多元融合支付，方能建成管用高效的医保支付机制。

需要强调的是，建立管用高效的医保支付机制不是简单更换一种付费工具或付费计算公式，而是对整个医疗服务购买和管理模式的深刻变革。概括地说，这个变革要实现七个根本性转变：一是从被动报销到主动购买;二是从关注数量到关注价值，核心是激励医疗机构实现价值创造;三是从单一工具到整合协同;四是从单纯控费到风险共担与激励相容;五是从静态模式到动态适应与数据驱动;六是从医保机构单一主体管理到多方参与、协同治理，强调多方协作与共同治理，注重听取各方意见形成共识，提高支付标准和方案的可行性和认同接受度;七是从注重短期控费效应到长期可持续发展，促进“三医”协同发展和治理。

相应地，这对医保政策制定者和管理者也提出了新的更高的素质要求。

首先要转变思维方式，树立创新思维是实现上述七个转变的前提和基础。古人说：“凡益之道，与时偕行。”创新思维，说到底就是不断突破不合时宜的传统观念、陈旧体制机制，革故鼎新、开拓进取的思维方式。思路决定出路，只有以创新思维审视、分析既往医保支付方式存在的弊端，恰如其分地评估近年来深化医保支付方式改革的成绩、经验和面临的挑战，才可能兴利去弊、蹚出新路。

其次要树立系统观念，坚持系统集成、协同联动是建立管用高效的医保支付机制的核心要义和显著特征。必须明确没有任何一种支付工具是万能的，单靠某种支付方式是不可能应对疾病诊疗的复杂性和不确定性的。此其一。其二，任何一种支付方式在适用场景、功能效用等方面都存在一定的缺陷和局限性。譬如按病组/病种付费(DRG/DIP)，无疑需要普遍实施的核心支付工具，但它主要适用于住院服务(而非所有医疗服务)，况且它本身也存在一些不容忽视的技术缺陷，只有系统集成、协同联动，整合多种支付方式形成多元融合支付，才能扬长避短、优势互补，较好地贴近实际，有效应对疾病诊疗的复杂性和诸多不确定性。多元融合支付就是根据不同医疗服务特性、不同医疗机构定位以及不同的政策目标，科学组合搭配多种支付方式，如住院按DRG/DIP付费，门诊或特定人群(慢性病患者、签约居民)按人头付费，在区域式医疗机构层面设定年度医保支付总额预付/预算管理，长期住院或特定类型服务(如精神病、康复)按床日付费，也可结合健康结果按人头打包付费、按绩效/价值付费，在特定情况下，还可能有按项目付费(但作用被弱化和限制)，还需探索体现中医特色优势的付费方式和标准，等等。通过多元融合支付实现管用高效的医保战略购买目标。

再次要建设统一标准化的信息系统和高质量数据中心，不断提升数据控制分析、运用管理的能力。管用高效的医保支付机制靠统一标准的高质量数据驱动，需要医疗机构系统、编码系统、医保结算系统之间高度精准化和互联互通，对实践操作者的数据分析运用能力的要求也很高，实施和维护这个系统的成本相应也高。

最后亦是很关键的一点在于提高决策者和管理者的协调沟通能力。管用高效的医保支付机制从底层逻辑和本质要义上讲，就是将医保支付由“支付工具”跃升为“协同治理”，即由单一主体管理跃升为多方协同治理。所以，对决策者和管理者的协调沟通能力要求很高。经验表明，协调是促进“三医”协同发展和治理的重要方法论。没有协调就不可能达到协同，没有高超的、令人信服的协调沟通能力，就不可能把各方汇聚在一起合力建成管用高效的医保支付机制。

建立管用高效的医保支付机制既是一个系统工程又是一个与时俱进、不断创新的过程，尽管道阻且长、挑战严峻，只要我们牢记初心使命、挺膺担当、不断创新、协同推进多元融合支付，就一定能建成管用高效的医保支付机制，确保中国特色医保制度高质量可持续发展。(ZGYB-2025.10)