• 处方药支出并非美国医疗保健费用高昂的主要原因;

• IRA降低药价预期节省的支出对比数万亿美元的支出总额并不显眼;

• 未来美国处方药的支出仍存在相当大的不确定性。

美国政府一系列降低药价的举措引发了行业震动，但从费用支出占比的差距来看，通过降药价节省医疗保健支出费用可能会显得有些杯水车薪。

特朗普再次就任以来多次表示要降低美国的药品价格。根据统计， 2023年，美国人均医疗保健支出几乎是其他同等水平的经济合作与发展组织(OECD)成员国平均值的两倍(见下图)。美国国内对高额支出的讨论，大多集中在零售处方药的支出、保险公司利润和行政成本，近年来备受行业关注的美国《通胀削减法案》(IRA)和最惠国待遇定价机制直指处方药的降价。

然而，健康政策研究机构凯撒家族基金会(KFF)追踪美国医疗保健的数据显示，尽管美国许多品牌零售处方药价格确实高于其他同等水平国家，但其他支出尤其是医院和医生的费用，才是美国医疗保健费用支出高昂的主要原因。

以2024年的数据为例，医院支出占整体医疗保健支出的近三分之一(31.0%)，医生/诊所支出占总支出的21.0%，而零售处方药支出仅占8.8%。(见下图)

RA Capital管理合伙人Peter Kolchinsky在领英个人账户的评论中提到一个值得深思的现象：似乎许多人都明白，要让企业去做一件事，比如开发油田，就得让这件事具备经济可行性，让企业能获得投资回报。可一旦谈到研发能改善人类健康的创新药物，即便是素来思虑周全的人，第一反应也会是对创新药物实施价格管制，而非改革医保制度以降低民众的自付医疗费用。

“美国保费高昂，但创新药支出仅占美国医疗总支出的8%左右，而且在医疗领域，唯有创新药会逐渐面临仿制产品的冲击，医院可不会有类似的挑战。所以，别再轻易相信任何人告诉你说美国承担不起创新药。如果我们重视创新药，想要研发出更多新药，国家完全可以通过完善的保险体系为创新买单，从而不给少数真正需要药物的人群带来负担。”他说。

未来医院费用仍是最大支出项

美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的精算师每年都会预测未来的医疗保健支出。未来8年，各项费用支出的占比可能不会出现颠覆性的变化。

CMS预计2025年美国医疗保健支出总额将达到约5.6万亿美元，其中医院支出占比最大(约1.8万亿美元)。到2033年，医疗保健总支出预计将达到约8.6万亿美元，医院支出将达到约2.7万亿美元，医生/诊所的支出费用将增至1.7万亿美元，处方药支出预计为7760亿美元。

据麦肯锡报告，到2031年，IRA预计可为美国政府减少2810亿美金的医疗保健支出、同时增加1080亿美金投资用于扩大医保覆盖，总共能减少约1730亿美金的支出(见下图)。这个数字对比数万亿美元的支出总额似乎并不显眼。

从CMS预测的走势来看，未来处方药支出费用的占比依旧不高。美国政府近年对药价出手的原因之一，可能是过去4年处方药支出的增长速度重新又超过了医院和医生/诊所支出的增速。

2020年至2024年，医院和医生/诊所的平均支出增长率分别为6.7%和7.3%，而零售处方药的平均支出增长率达到7.8%，此前2010年至2020年处方药支出的复合年增长率为3.1%。(见下图)

CMS预测，在IRA中药品价格谈判和联邦医保D部分(Medicare Part D)规定(受益人每年自付药品费用上限为2000美元)的影响下， 2026~2033年人均处方药支出的年均增长率预计会降到4.3%的水平。(见下图)

不过，KFF的一篇文章也指出，未来可能还会有多款新药上市，特别是用于治疗糖尿病、癌症和自免疾病的新药，处方药支出的预测仍存在相当大的不确定性。

最终能节省多少尚不确定

IRA提出的药价谈判实际可以节省的具体金额还难以确定，而且每年都可能在变化。

在Endpoints的一篇文章中，英国欧华律师事务所(DLA Piper LLP)高级政策顾问Kirsten Axelsen就提到，仿制药/生物类似药的上市可能为定价带来不确定性。首批纳入美国医保谈判目录的Entresto、Stelara和Xarelto待2027年仿制药/生物类似药上市后，将不再享受谈判价。美国国会预算办公室最初估算未来10年这3款药物将为医保体系节省约64亿美元，如果它们2027年就退出谈判，剔除这三款药物贡献的实际节省金额可能会有变数。

IRA将每年自付药品费用上限设定为2000美元，预计将为950万老年人节省开支，但Axelsen提醒，所有受益人的保费也在上涨。

另外，以老年人群为例，IRA节省下来的费用是否能真的为其节省支出的现实情况也比较复杂。因为成本节约不仅取决于美国CMS与药企谈判降价的幅度，还取决于老年人使用的医疗保险类型、保费涨幅以及针对老年人的新自付费用上限。

Axelsen以Eliquis为例描述了其复杂性。口服抗凝药Eliquis是已纳入美国首批联邦医保项目价格谈判目录的药品之一。

如果去年某位老年人采用的是联邦医保(Medicare)定额自付/共付额(Copay)的方式来支付自付金额，那么去年服用Eliquis平均需支付45美元，今年谈判价格生效后则为43美元。但对于采用联邦医保共同保险(Coinsurance)的老年人而言，去年的支付价格为119美元，谈判价格生效后为50美元。

Copay是受益人以固定金额自付，其余由医保承担;Coinsurance则是按照药品原价的固定比例支付，原价越低自付额越少。

美国医保计划正加速从Copay转向Coinsurance。例如，Eliquis采用Copay模式支付的比例已从2021年的91%降至如今的36%。Coinsurance让药企的高价成本部分转移到消费者端，倒逼药企与医保谈判降价。不过，医保也为高价药设定了自付额封顶价(50美元)。

参与IRA起草的Verdant Research总裁Anna Kaltenboeck则不认同Axelsen “药价谈判收益不能真正惠及受益人”的推测。

她认为，除Axelsen分析中涉及的两种药物外，从Copay转向Coinsurance实际上降低了老年人的自付费用。Medicare Part D的自付费用标准依据参保人所使用药物的价格及品类构成而定。当药品价格下降时，该医保福利的整体运营成本也会随之下降，这也会相应缓解自付费用的上调压力。