来源：中国药促会　　2011/8/24

在《第二届中国医院药学论坛》上，人力资源和社会保障部医疗保险司司长 姚宏，应邀就医疗保险付费方式改革问题作了报告。现整理刊出，以飨读者。

——编者

人力资源和社会保障部医疗保险司 姚宏

2009年中发6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

实际上，从1994年试点医疗保险制度改革以来，医疗付费制度改革的探索一直在进行，包括最开始镇江实行的人次付费，上海探索的总额控制等等。我们一直认为在一个地区或者在全国范围内，简单的用一种付费方式，比如说像德国、日本，用一种简单的付费方式简单的覆盖，恐怕是有问题的。特别是我国医疗保障体系还在一个初建和发展过程中间，是需要逐步深化的。

付费方式改革的基础

进行付费方式改革需要一些必备条件和基础条件。必备条件就是：医疗服务提供体系与保险筹资体系基本确定，由医疗保险作为医疗服务的最主要筹资人的地位要固定下来。例如大连市大约在1997年医疗保险占医院消费总额不到5%。而大连现在医保付费已经超过75%，整个医疗保险筹资，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、公务员补助等这一部分资金总量已经超过75%。在这样一个情况下，实际上已经建立了一个付费的关系。在全国范围内，今年随着基本医疗保险政府补贴额度的增加，估计总筹资额将占到医疗机构总支出额的50%以上。

同时需要的基础条件是，要建立一个直接的结算关系，还需要相关数据信息的积累和分析。也就是医政和医保管理的标准化。例如这部分药谁用？主要不是三级医院用的，也不是二级医院用的，而更多是在基层医疗机构使用的，怎么来还原这样一个真实的世界，就需要大量的数据和分类数据来支撑。同时需要我们的医政和医保的管理。现在我们逐步开始建立标准化体系，但是到底用什么样的数据代码来表达它？这是一个很大的问题。

下一步方向：探索三个结合

今年我们发了一个63号文件，是关于医疗保险付费改革的指导意见，明确了改革的方向、指导思想、需要改革的机制，确定了改革过程中各级的管理任务和重点。

总体来说，我们提出下一步方向就是要探索三个结合：门诊统筹与探索按人头付费相结合；住院和门诊大病保障与探索按病种付费相结合；预算精确化管理与探索总额预付相结合。

今年在全国范围内，居民医疗保险普遍开展了人均统筹工作。居民人均统筹首先要保证基层医疗机构和药物，在这一块支付比例要提高，预计能达到50%左右。住院和门诊大病的保障要探讨按病种付费，我们分析了一下全世界各个国家，有各式各样的付费方式。上世纪70年代末、80年代初美国提出了病例分种付费。当时德国和日本包括英国、澳大利亚、加拿大，对此并不看好，比较排斥；但到上一个世纪末、本世纪初以后，主要的发达国家对于住院病人都在开发自己的病例分种付费，当然可以叫不同的名字，我国台湾也开发了病例分种系统。

现在，北京市也签署了6家医院，开展中国的按病种付费的试点。我们要探索总额的预算和预算精细化管理。按病种付费需要对每一个病种计算出大概的费用是多少，各个医院一年预算支出额和结算额是多少。像上海做的是平衡预算，医保部门每年去和医院谈判的时候，各个医院商量着就把钱给分了。而具体工作中需要我们不断地精细化，也需要医院进行精细化的管理。

指导思想：有多少钱办多少事

付费改革的指导思想，第一是付费为主导，有多少钱办多少事；第二是承认既往。为什么提出这样一个概念？我们做了一个测算，目前中国80%以上的医疗机构，如果按照免税8%高新技术企业测算它的医疗运行，把药学这一块算做免税的商业运行，测算下来的结果是：政府投入量在逐步增大，筹资能力随着这几年经济发展好、工资上升较快，呈现一个供销两旺的局面。而我们现在面临的压力是医疗费用增长的速度过快。全国医疗费用进入第二个高峰期。在上世纪80年代末到90年代末是一个高峰期，年均增长18.7%；现在又进入第二个两位数增长时期。近两年，我们测算人均医疗费用支出增长费用已经超过14%。这个压力是非常大的，超过GDP和人均工资增长的一大节。在这个时候我们希望大家进行费用的共担。创新机制我们认为要建立两个机制，风险共担机制和互利共盈机制。这里面核心机制就是风险共担机制。费用风险在医疗保险方和医疗服务提供方肯定是都有责任，都有一个共担机制。

医保基金面临的挑战非常大，特别是我们现在收入的不确定性和支出不确定性。收入，每年政府往里面投的钱，不知道明年再增加多少钱；今年政府补助增加，我们感觉压力很大。怎么把钱花好？而有些地方钱还没有投入到。支出测算压力更大，对信息统计要求和会计制度的要求改变都很大，医疗服务管理面临更大的挑战。我们现在在考虑下一步的药品投入到底怎么适应改革。面临着新药，特别是个体化治疗的要求，我们怎么来处理。

付费改革带来的风险与机遇

按项目付费来说，医院风险最低，因此会更多地追求增多项目和扩张发展，而医疗保险方承担的费用风险会最大。而今后实行总额预算或者说总额预付的方法，那么肯定医院承担的风险将是最大的，医疗保险承担的风险反而最少。反正就这么多钱分掉拉倒，但是我们要追求一个平衡。现在简单用某一种方法看起来都是有问题的，因此各地都在探索之中。但是我们希望逐步地更多地把医疗管理和医药的使用权交给医院，调动医疗机构和医务人员的积极性。我们可以看到很多药品15%、20%的平均差价，而实际上医院在营销额中并没有那么多。如果节约下来这笔费用，会使得医疗质量提高的同时，医院得到更多的收入。因此要给医疗机构更多的自主权，包括我们现在与财政部正在讨论医疗保险和医院的财务制度如何适应这样一个改革的要求，也希望各地在探索中共同来研究。

无论付费方式如何改，我们与医院的目的其实是一样的。就是少花钱看好病。今后如果一旦医院进入到了一个内涵性发展阶段，各个医院实行付费总额控制，那么医疗质量如何保证？这是摆在各个医疗机构和我们医疗保险部门面前的一道难题，也是摆在各个药品研发企业面前的一道难题。

逐步的我们会把权力更加放开，以后医院给病人使用什么药品，怎么治疗，由医院自己定。这就给医院出了很多题目。对于医院来说，采购什么价格的药，如何以最快的时间、最低的价格治疗好病人，要以此为出发点来进行管理和考量。

　　把权力更多地给医院之后，包括我们的审核管理都面临一些改变。我们将从原来的审核目录逐步向质量控制发展。

医疗付费方式的改革给我们各相关行业都带来了风险和机遇。药品和医疗路径评价都是大家下一步要面临的问题，包括创新药我们怎么评价，对于个性化的药物怎么评价，下一步都要特别进行研究，这样才能真正做到少花钱看好病，实现互利共赢，共同发展。（中国药促会信息部整理，未经本人审阅）