EN
产业资讯政策法规研发追踪医改专题
区块链如何在医保监管中发挥作用?
医改专题 中国医疗保险 2019.12.03 62

近期,习近平总书记在中央政治局第十八次集体学习时强调,“区块链技术的集成应用在新的技术革命和产业变革中起着重要作用”。那么在医保领域尤其是医保监管领域,区块链技术如何应用呢?成都市医保局信息中心开展了探索研究。

一、什么是区块链?

区块链技术被认为是继蒸汽机、电力、互联网之后,下一代颠覆性的核心技术,将可能彻底改变整个人类社会价值传递的方式,它提供了一种记录并传达价值的新方式,能够让价值传递变得更加透明、民主、高效、安全和去中心化,区块链甚至被预言将引领人类互联网第三次巨变。

区块链是一种将数据区块有序链接,并以密码学方式保证其不可篡改、不可伪造、可追溯。

区块链作为一种底层协议或技术方案可以有效地解决任何问题,实现价值的自由传递,在数字货币、金融资产的交易结算、数字、存证防伪数据服务等领域具有广阔前景,在医保支付这种准金融系统中更有研究价值。

区块链是一个去中心化的系统,“去中心化”在区块链世界里面是一个重要的概念,很多模型(如共享数据的维护、时间戳的设计、网络的维护、节点间的竞争等)的设计都依赖于这个中心思想。去中心化就做到了公开透明和民主决策,帮助用户有效的形成自下而上的决策,共同参与重大决策。

去中心化,不是不要中心,而是由节点来自由选择中心、自由决定中心。简单的说,中心化的意思,是中心决定节点。节点必须依赖中心,节点离开了中心就无法生存。在去中心化系统中,任何人都是一个节点,任何人也都可以成为一个中心。任何中心都不是永久的,而是阶段性的任何中心对节点都不具有强制性。

二、目前医保监管建设中的不足

(一)信息不对称。目前患者的医疗信息都掌握医院手中。医保经办机构与医疗机构之间存在信息不对称问题导致医保经办机构与医疗机构相互独立,大量关键信息无法实现共用,从而无法对医疗费用的发生、就诊人员的相关信息进行实时监控,所以需要参保人不断提供各种各样的证明。

(二)监管不完善。目前国内各地区之间存在医保目录范围和报销比例不一样的情况,异地就医报销手续复杂,时间周期长,监控规则没有随着各地政策差异相对调整,监控时效严重滞后。

三、区块链在医保智能监管中的作用思考

区块链技术是参与方之间通过共享共识的方式建立的公共账本,因此可以在参保人、医院、医保经办机构之间建立强有力的信任关系。相信有了区块链的助力,未来的医疗领域和医疗保障领域都会取得更大的突破。

(一)医保监管全流程留痕上链。

针对目前国内各地区之间存在医保范围和报销比例不一样的情况、异地就医报销手续复杂、时间周期长等问题。区块链系统平台则允许患者、医疗机构和医保经办机构安全、适时地查看患者健康与就医状况,提高整个进程的速度和透明度,医保信息管理、维护数据库、基金的支付、资料审定等信息全部上链存储,链上查验,安全可信,方便快捷。

(二)打击欺诈骗保确保公平公正。

区块链上存储的个人信息准确、真实且不可篡改,将有效避免医保欺诈,医保经办机构对医疗档案的每一次调用,都将被记载在分布式数据库上,并保证可审查性,透明性,安全性。甚至可以在联盟成员之间进行合理的数据共享,有效地发现和排除医保欺诈。

(三)全面提升医保监管智能化水平。

区块链可以减少医保中心端监控负担,抓住当前医保支付存在的弊端,通过区块链存证查验系统能很快的完成一次医保支付资格审查,通过智能合约,实现智能支付,而非像过去一样需要几小时甚至更长时间,大幅度降低人力和时间成本。区块链网络可望为医保经办提高处理效率,并加强医疗信息交换的安全性。

四、区块链如何服务于医保监管?

(一)助力挖掘预测:由于可以广泛访问区块链上的数据,使得参保人员就诊数据可以实时动态的提供给区块链上的每个参与者,同步访问数据推动了预测计数的普及化。

(二)提升数据共享:利用区块链分布记账特性,医院将参保患者就诊的检查结果、检验结果、病程记录等就诊过程数据主动的、实时的、分布式的推送给医保链上各参与方,起到数据共享共用作用,让其他医疗机构也能获取该参保患者的历次就医数据,在患者转院的情况下减少不必要的重复检查检验,既减轻了老百姓就医费用支出,也在一定程度上减少了医保基金的支出。医保经办机构也能随时使用医疗机构上传的检查检验等就诊过程数据,做到事中监管,发现可疑数据及时预警,把即将发生的违规行为扼杀在萌芽期。

(三)推动领导决策:区块链所推动的大型协同性预测技术的应用,使得建立在认知系统的高级分析基础之上的领导决策系统在未来会不断升级。