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DRG付费实施方案小结
产业资讯 健康界 2019.12.03 59

一、DRGS两个“三步走”

1、国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。通知要求,各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

2、国家医保DRG分组“三步走”(来源:CHS-DRG培训讲义)

第一阶段:以全国试点城市数据为基础,出台国家分组规范、ADRG分组标准和DRG细分组参考

方案,地方结合本地实际出台本地DRG分组方案

第二阶段:根据年度监测情况,总结分析各地DRG分组和运行情况,吸纳地方分组方案中出现频率较高的病组,扩大国家DRG分组数量

第三阶段:逐步完善分组方案和技术,形成全国统一的DRG分组

二、DRG付费实施的基本条件:(来源:技术规范)

1、基础代码统一:区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手

术操作编码,要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3

2、病案质量达标:医疗机构病案专业人员业务熟练,病案质量达标

3、诊疗流程规范:医疗机构诊疗流程相对规范,广泛开展临床路径

4、信息系统互联:医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网

络服务,且可根据需要开发用于同DRG分组进行数据交互的接口

5、管理队伍精干:有精干的医保经办管理及监督考核队伍,有较强的实施

DRG意愿

6、协作机制健全:医保部门与区域内医院保持密切的合作关系,双方应建

立常态性的协商沟通机制。

三、DRG付费的关键技术

1、首页信息与数据治理

2、DRG分组相关指标测算

3、付费标准的合理性与可接受性

4、监管考核与评价体系

5、配套政策体系

四、实施流程

1、事前准备:医院环境调研.

2、成立工作小组:

费用与成本核算组

本地DRGS专家组

配套政策研制组

系统建设支持组

顾问专家指导组

沟通协调支持组

3、规范流程、统一接口规范、病案首页规范、诊断标准化、编码要求

4、提取数据:清洗、标准化,测算权重、费率相关指标等

5、培训:编码要求、系统改造、沟通联络机制

6、相关政策制定

7、系统实施改造

8、信息收集、需求文档形成

9、系统设计:医疗保障基金结算清单、分组器、结算系统、管理监控系统

10、系统运行:模拟、优化与试运行。

11、日常维护与首页质控