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北京首家开通线上医保支付的医院 如何用12天完成系统改造?
医改专题 动脉网 2020.03.19 476

近日,因疫情防控需要,国家医保局、国家卫健委联合发文,将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。

3月2日,就在文件发布的当天,北京市医保局实现了互联网诊疗医保支付渠道的打通,北京燕化医院在其技术和运营团队的支持下率先完成全市首单互联网复诊医保报销。

北京燕化医院是一家三级民营非营利性医院,为其提供医保支付系统改造的公司是一家成立不到一年的信息化企业:北京凤凰医联科技有限公司(以下简称“凤凰医联”)。

在双方的合作下,北京燕化医院系统改造和验收耗时仅仅12天,在北京率先实现了互联网诊疗医保支付。凤凰医联是如何做到的?系统改造需要哪些步骤?验收有哪些注意事项?对此,凤凰医联总经理李梅田做了详细解答。

北京疫情防控与互联网诊疗

我们先来看北京在疫情防控中对互联网诊疗的急迫需求。

经历了2003年非典的北京,面对新冠疫情时,以严密的社区防控前移筛查关口,加上强有力的医疗救治资源,疫情已得到了有效控制。尽管如此,其疫情防控形势并不轻松。

首先,北京外来人口众多。据北京市统计局数据,2019年末,全市常住人口2153.6万人,常住外来人口745.6万人,占常住人口的比例高达34.6%。在全国疫情初步平稳、各地开始实施部分行业有序复工复产时,北京也启动了相关工作。此时,北京面临返京人员交通防控,以及返京后复工复产的人员聚集防控双重压力。

2月18日,北京新冠肺炎疫情防控工作领导小组增设复工复产防控组,负责全市工业、商业、服务业及建筑业企业等复工复产防控工作的管理。

其次,北京作为国际都市,拥有大量国际航线。据北京首都国际机场官网显示,每天有94家航空公司的近1700个航班连接北京与54个国家的244个城市。在全球疫情迅速蔓延的情况下,北京面临的境外输入风险和压力不断加大。

2月29日,北京开始出现境外输入病例,截至3月18日12时,已累计报告境外输入确诊病例54例。除了救治确诊病例之外,密切接触者、其他入境人员的例行筛查,再次给北京医疗机构的线下诊疗造成压力。

图片1北京疫情防控.png

北京疫情防控进展与互联网诊疗开展进度,动脉网制图

因此,北京在本地疫情防控、复工复产防控、境外输入防控等多重因素的影响下,持续处于严峻态势中。

针对特定人群进行隔离、减少非必要的人员流动和聚集、利用互联网提升医疗服务效率,仍然是最基本的应对方法。

疫情初期,北京就搭建了新冠肺炎在线咨询平台,除了数千名医生提供线上咨询外,5家获得资质的医疗机构还可提供互联网诊疗服务,北京燕化医院也是其中之一。

为了进一步满足常见病、慢性病复诊患者的就医需求,2月24日,北京市医保局、北京市卫健委联合印发了《关于制定互联网复诊项目价格和医保支付政策的通知》,将互联网复诊纳入医保,费用按相应医院等级的普通门诊医事服务费执行,并按相应医院等级的普通门诊医事服务费医保政策报销。

3月2日,北京市医保局又发布《关于开展“互联网+”医保服务的通知》,对互联网诊疗纳入医保的补充协议、实时结算、信息系统改造与维护等方面做了具体规定。

首家实现互联网诊疗医保支付的医院

3月2日,北京燕化医院在北京率先开通了互联网诊疗医保支付。该医院位于房山区,是凤凰医疗集团旗下的三级非营利性综合医院,患者以本区居民为主。

房山区地处北京西南,辖区总面积2019平方公里,是北京面积较大的市辖区之一。房山区平原、丘陵、山区各占三分之一,下辖28个乡镇(街道)、459个行政村、154个社区居委会,居住在村镇的患者比较分散。

为了提高患者的就医效率,2018年,在国务院办公厅、国家卫健委制定了互联网医疗的相关政策后,北京燕化医院就启动了“互联网+”的建设,开发互联网服务平台。

平台于2018年底正式启动建设,2019年3月上线,推出了预约挂号、诊间支付、报告查询、病历查询、住院费用清单查询、住院押金缴费、体检报告查询、候诊队列查询等13项便民服务。

为了进一步提升患者体验,北京燕化医院此后陆续开通线上的图文、视频咨询,进而完善了视频问诊续方功能,并着手进行资质申请。

2019年11月,北京燕化医院向北京市卫健委申请互联网诊疗资质,12月20日获批,是北京较早获得资质的医院之一。

新冠肺炎疫情期间,北京燕化医院开通了免费的线上发热门诊、心理咨询。在北京市医保局启动互联网诊疗相关的医保方案后,北京燕化医院作为具备线上复诊资质的医疗机构迅速响应,参与到试点项目中。

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北京燕化医院医生对患者进行在线复诊

2月19日,项目正式启动,由凤凰医联承建。项目在3月1日通过验收,3月2日正式开展互联网诊疗医保报销服务。从启动到上线,总共耗时12天。

4个步骤8个细分环节完成开发验收

上线当天,北京燕化医院开通了心血管内科、神经内科、呼吸与危重医学科、内分泌科、消化科、肿瘤科、耳鼻喉科、普外科8个科室的在线复诊医保报销,此后逐步扩展到其他科室的常见病、慢病复诊,80余名医生可提供在线复诊开方。

已选择北京燕化医院作为定点医疗机构的慢病患者,下载北京燕化医院APP或凤凰好护士APP后,就可实现在线预约、复诊、开药、配送、医保报销等功能。

图片3北京医保流程.png

北京“互联网+”医保服务结算流程图,来源:北京市医保局官网

按照北京市医保局规划,患者看病之后,可选择医院自取药品、医院配送上门、医保定点零售药店取药三种方式,三种方式均为持卡实时结算。

凤凰医联是如何帮助北京燕化医院逐一实现上述功能的呢?整体来看,包括4个步骤、8个细分环节。

图片2医保开通流程.png

凤凰医联为北京燕化医院互联网诊疗接通医保支付的主要步骤

动脉网整理制图

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开发过程多方对接、过程繁琐

整体的四个步骤中,第二步开发工作耗时最长,细分环节既要涉及线上系统改造,又要涉及线下设备购置与调试;既要涉及院内系统与人员对接,又要涉及院外系统与人员对接。

线上系统改造包括实名认证、处方校验与流转、费用分解与退费等内容,线下设备主要是医生视频问诊所需的摄像头、麦克风、耳机,以及送药上门结算所需的移动支付终端。院内主要对接信息、医保、医务等部门,院外主要对接北京医保系统承建方,即首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信公司”)。

李梅田介绍,比较繁琐的环节主要在于:

第一,实名认证对接。由于患者在线下使用医保就诊时,需使用医保卡刷卡挂号,加上医院核对,就完成了实名验证。而线上预约和复诊费结算无法刷卡,所以患者首次就诊前要在APP上注册时需进行实名认证。凤凰医联需与第三方实名认证机构对接,调取数据接口,进行患者的实名认证。

不仅如此,若家属为患者代开药,系统还要对代开药者做实名认证,并进行全程记录。

第二,费用分解与退费功能。首先系统需在服务目录中增加互联网复诊项目、收费标准。三级医院的复诊费是50元,但不同类型的医保患者有不同的报销政策,就需要调用医保系统接口,根据参保人的类型对费用进行分解,这个过程还需要与首信公司进行联合调试。

如果患者挂号后又不看病了,想要退费,系统需具备原路退费的功能。

第三,处方校验与处方流转。为了防止不合规开药,需调取北京市医保处方共享平台的信息,对患者跨医院重复开药、提前开药,或者医生超量开药等处方进行校验判断,并及时拦截。

据了解,北京此前就已通过互联互通和智能监控系统连接全市定点医疗机构,医保医师能看到患者50日之内在北京定点医疗机构就诊信息,减少跨院重复开药现象。

互联网诊疗也参照了线下标准执行,保证线上线下信息互通,杜绝违规开药造成的医保基金浪费。

以上是调取处方共享平台的信息。北京燕化医院开具互联网复诊处方后,如果患者选择处方外配,系统还需将处方推送至医保共享平台。之后,全市医保定点药店才能下载处方,以便患者取药。

第四,送药上门移动支付终端配备。按照规定,医院送药上门是取药方式之一,这种情况下,需要购置移动支付终端、开发结算程序,并对接网络运营商,实现移动支付。

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快递员携带移动支付终端送药上门并进行医保结算

同时,由于患者需要刷医保卡结算,所以移动支付终端还需配备医保读卡器。医院委托快递送药上门,并与其签订终端设备的保管协议。快递员送药的同时,也带去支付设备,患者支付完成后,快递员再将设备还至医院。

因疫情防控需要,快递员无法真正送到家门口,因此,北京燕化医院的第一单互联网复诊药品配送,就在患者的小区外完成了药品费用的刷卡结算。

第五,医院自助设备改造。到医院自取药品,也是患者可选择的方式之一。尽管这种方式可能并不常用,但系统必须满足相应功能。

凤凰医联已在北京燕化医院大厅配备了自助机,患者到医院后可自助刷卡结算、到药房取药,这些功能以前就能实现。不过,由于患者来自互联网复诊,需要对自助机进行改造,单独标记患者信息。

因为互联网复诊和刷卡挂号有区别,刷卡挂号时,自助机可以通过卡片读取到患者的历史费用、医保待遇等相关信息,而脱卡之后,需要从医保系统中获取这些信息,并与患者的互联网复诊信息关联起来。

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上线前多个环节重点验收

系统改造完成之后,随后提出了验收申请。

北京市医保在《“互联网+”医保服务结算规范》中,对互联网复诊接通医保支付的医疗机构提出多项要求:

为参保人员提供互联网复诊服务时应先对其进行电子实名认证,未实名制就医的,应要求参保人员更正相关信息;

要确保网络稳定,保证互联网复诊服务有关数据的网络安全,防止数据泄露;

应定期更新疾病诊断、药品、医疗服务项目等数据标准字典库,提高数据上传准确性;

要做好互联网医嘱信息共享的配套管理,及时下载参保人员历史就诊记录,防范医保基金运行风险,并加强对互联网复诊服务费用等相关数据入库反馈的分析,避免拒付情况发生;

要为参保人员建立和妥善保存电子病历、在线处方、购药记录等信息,做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯,实现信息流、资金流、物流全程可监控。

总结起来主要有:注重数据保护、就诊全程可追溯,保障患者安全;注重实名认证、资金流全程可监控,保障医保基金安全。

李梅田介绍,北京燕化医院和凤凰医联在接受医保局、卫健委验收时,验收小组也将重点放在这些环节上。

首先关注的是互联网复诊身份验证、包括代开药人的身份验证、复诊费用线上分解、收取和退费等。

接下来,开具处方时提示用药天数,调取全市共享处方信息、对跨院重复、提前和超量开药判断、查看就诊历史等都有严格要求和验收标准。并且要完善处方外配功能,方便患者就近取药。

然后是数据一致性校验,要进行HIS系统、医保系统、互联网平台所有处方、费用等信息的一致性验证。

“3月1日上午,现场验收从9点半进行到接近12点。”李梅田称,北京燕化医院会议室内,来自医保局、首信公司、北京燕化医院、凤凰医联的10人验收小组参与了验收。

过程中,凤凰医联的其他技术人员远程配合。除了上述重点功能之外,验收小组还将其他功能都逐个测试、各项功能及控制点均符合要求,验收顺利通过。

新公司为何能快速交出好作业?

总结起来,北京燕化医院的“互联网+”医保服务项目共涉及医院HIS系统、互联网诊疗平台、医保系统等的对接,涉及医保接口6个、互联网平台接口15个。

凤凰医联成立于2019年4月,成立不到一年时间,为何能在关键时刻迅速完成重要项目并保证质量?李梅田认为,除了这期间团队加班加点之外,主要是因为有多年的技术积累、高效的对接沟通。

事实上,凤凰医联由凤凰医疗集团的信息部门孵化而来,在孵化成立之前,侧重于院内信息系统的开发,成立之后,侧重于互联网化的系统开发,其核心技术人员均为从事医疗信息化10年以上的行业骨干。

公司尚在孵化期时,团队就已到浙江、广东等互联网医院建设起步较早的区域考察、学习经验。

在医保项目之前,凤凰医联团队已经开发了北京燕化医院的HIS系统、互联网服务平台、互联网诊疗平台,还开发了“凤凰好护士”网约护理服务平台。

所以,凤凰医联已在此前的项目中积累了技术经验,足够支撑快速的系统改造需求。

目前,凤凰医联已具有独立的互联网医院平台开发能力、运营管理能力和品牌建设能力,可提供医疗信息化软件开发、系统集成、咨询等服务,拥有近20项软件著作权。其主要产品有互联网诊疗平台、网约护理服务平台、健康管理平台、云HIS等。

其次,凤凰医联与北京燕化医院同属凤凰医疗集团旗下,系统对接、人员沟通效率高。“此次涉及的北京燕化医院院内对接,包括互联网诊疗、HIS系统、自助机等,都是我们团队开发配置的,所以这部分无需像其他医疗机构找多家信息公司对接,大大降低了沟通成本。”李梅田介绍。

凤凰医联为北京燕化医院提供互联网诊疗相关技术支撑的同时,北京燕化医院也是凤凰医联的实体资源支撑。李梅田称:“我们经常和医院、医生沟通,询问他们的使用感受与新需求,不断改进和打磨产品,使产品更加实用。”

未来,凤凰医联拟开发独立互联网诊疗综合服务平台,逐步开放符合要求的第三方医院入驻,为实体医院提供线上线下诊疗服务闭环提供技术及运营支持,全面提升实体医院互联网化效率,为实体医院开展互联网医疗服务提供新途径。

互联网诊疗的医保完善步伐或将加快

从3月2日“互联网+”医保服务上线到3月18日,北京燕化医院总计已为109人次进行在线复诊,送药上门医保结算68人次。

由于这是新的服务形式,北京电视台对此进行了报道,患者看到新闻后,纷纷打电话到医院咨询就诊细节。为此,医院特开通了24小时咨询电话,为患者解释服务流程。

李梅田介绍,除了房山区当地患者之外,北京朝阳、海淀、西城等其他区的患者也打来电话咨询,这些患者定点医院大多在各自所在的区,需将北京燕化医院选择为自己的医保定点医院,才能进行线上复诊报销。“虽然慢病患者并不是一时间全都转移到线上,但从目前问诊数量变化、电话咨询热度来看,越来越多患者接受这种形式,未来会是大趋势。”

据不完全统计,新冠肺炎疫情期间,已有江苏、浙江、上海、陕西、广东、湖北等省市将互联网诊疗纳入医保支付,并在部分医院实现了医保实时结算。

实现在线问诊医保实时结算的医院,以实体医院主导的互联网医院或互联网诊疗平台为主,也有微医作为企业主导的平台型互联网医院接通武汉、泰安医保,以及医联旗下的海尔森互联网医院在成都打通在线医保个人账户支付。

实体医院主导的优势在于,可以完成在本院的线上线下就诊闭环,除了问诊、开方、送药和支付之外,还可与检查检验、报告查询、床位预约等服务结合,更好地满足患者的本地就医需求。

企业主导的平台型互联网医院优势在于,可集中各地优质资源,促进医疗资源均衡分配,患者不出门也能看大专家;并且平台型互联网医院基于良好的用户运营能力,可聚集更多数量和科室的医生,患者选择范围更广。

无论哪种类型,医保支付环节的打通,均能使在线问诊全流程更加完整。

疫情之前,医保环节是互联网医疗长期未突破的瓶颈,疫情防控需求促使这一瓶颈逐渐打通。尽管部分省市表明是临时纳入或者试点纳入,但是,如果互联网医疗既能发挥患者合理分流、医院管理效率提升的作用,又能更好地通过技术手段维护医保基金安全,今后,医保环节的完善步伐就会加快。