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冲击和应对:DRG对医疗服务市场的结构性变革
医改专题 村夫日记 2022.05.17 181

DRG的实施对医疗市场带来的变革是全方位的,不仅仅影响到医疗服务机构自身的运营模式,还将推动整个医疗服务市场的结构出现明显的变化。

在医疗服务领域,一方面,大医院会将更多服务导入门诊,推动医院门诊体量持续扩充,另一方面,从入院前到住院再到出院后的康复护理非常关键,不仅影响到病人的医疗质量,还对医院能否降低住院时间、有效控制成本和提高效率至关重要。

而在药耗领域,DRG的实施将推动仿制药替代和药价的持续下降。虽然药品费用可以一部分从住院向门诊转移,但耗材转移的可能性很低,这就推动了耗材自费比例的上升,也将推动用户寻求替代支付方案,商保将因此获得一定的增长。

下面将从DRG对医疗服务市场的冲击和应对这两个方面做一个简要的分析。

首先,实施DRG之后,医疗服务市场受到明显的影响,这包括医院数量缩减、住院费用增速持续减缓和门诊增速加快以及药品费用持续压缩。

第一,在实施了DRG之后,医院数量普遍出现了明显的下降,但缩减的主要是小医院,大中型医院抗风险能力更强。比如,在台湾地区,在DRG实施后的几年,大中型医院数量略有增加——医学中心的数量在2008年到2020年之间增加了2家,区域医院增加了3家,但地区医院减少了31家。这表明小医院受到DRG的冲击比较明显。

日本自从2003年开始实施DPC之后,医院数量也出现持续缩减,从实施前2002年的9187家下降到2020年的8236家,而在同期,病床数从1,642,593张下降到1,595,146张。由于DRG缩短了住院时间,加快了床位周转率,低效率的医院和床位数都逐步被淘汰,对医院的数量和床位数都产生了明显的影响。

第二,住院费用增速明显放缓,放缓不仅体现在费用上,也体现在不同级别医院。比如,台湾地区住院件均点数的变化在2014年到2019年之间变化都很小,在-2%到1%的范围内,只有2020年增长了4%。各类型机构件均住院点数的变化趋势略有不同,整体规律是区域医院和医学中心的增长幅度要高于地区医院。医学中心2020年件均住院点数为87137点,是区域医院的1.21倍,是地区医院的1.42倍。

在实施了DRG之后,住院费用的增速几乎停滞,这显示DRG对住院费用的控制较为成功,而且对不同层级医院的差距控制也较为有效。特别是对照门诊来看,门诊上医学中心分别是地区医院的2.27倍和区域医院的1.5倍。

当然,这也意味着大医院会在门诊上持续扩容来获客。在DRG推开之后,由于医院有较强的动力从住院向门诊转移费用,大医院借此也扩大了门诊的规模,从而推高了门诊与中小医院的差距。比如,台湾地区在2008年之后的两年内,住院前7日的门诊使用率从2008年的73.15%上升到2010年的74.19%,而住院前七日内的门诊医疗费用则从2008年的1581新台币增加到2010年的2432新台币。可见DRGs实施后,住院费用会有一定程度往住院前门诊迁移。

第三,住院药品费用面临持续的压缩。由于DRG实施的是打包支付,医生的人工成本和其他服务费用大部分是固定的,可压缩的主要是药耗成本,这推动了仿制药替代和药价的持续下跌。比如,日本的DPC虽然没有全面覆盖所有医院,但只要实施了DPC之后,医院的仿制药替代率就远高于未实施的医院,而且比当地处方零售药店的替代率还要高。如在东京,2020年的DPC医院仿制药替代率高达90%,而按项目付费医院只有77%,门诊则只有65%。由于药店有仿制药替代率考核要求,所以普遍在80%以上,但东京是低于全国平均的83%,只有81%。

其次,在实施了DRG之后,医院的应对策略主要集中在医院管理思路的转变,这包括在保证品质的同时提高运营效率、强化编码和病案管理以及推动康复和护理的发展。

第一,医院管理思路的转变是多种手段并举,核心要点是开源节流,开源主要依靠做大优势专科和获取更多病人,而节流则主要是控制成本。

在开源方面,做大优势专科是所有医院的主要方法。由于医院的专科有强有弱,管控成本的能力也不同。在DRG挤压收入的压力下,医院只有通过吸引更多病人才能保证营收不出现下降,由于弱势专科吸引病人能力不强,只能依靠强势专科来进行扩张。当然,做大强势专科离不开控制成本,不然会加大亏损。

比如,作为台湾地区最好的医院,台大医院加大发展重症专科,以此来保证收入的增长。在CMI指数全台湾地区最高的这种情况下,台大医院的住院天数在2017年前一直是明显高于台湾地区平均,但到了2016年之后开始和平均值接近,在2019年甚至部分季度低于全台湾地区平均。而且,台大医院在3日再急诊率和14日再入院率上也是总体低于全台湾地区平均值。这说明台大医院在强化优势专科的同时有效地控制了成本。控制成本主要分为三点:加大与其他医疗机构的转诊协同、强化整合医疗和垂直照护以及发展急性期前后的照护衔接。

第二,编码和病案管理是医院应对DRG的重要基础设施。病案首页填写关系到医院能否获得准确的赔付,漏报或填写错误将不仅影响到医院的收入,也会引发医保监管的关注,对医院来说是得不偿失的。从中国国内已经试点的医院来看,医院普遍存在这一问题,主要的应对举措是组建病案编码室并重新规划组织架构,统一更换编码库并进行相关人员培训,严格进行病案流程管理。

在台湾地区,采用智能化手段和个案管理师是主要的应对方法。比如,长庚医院采用AI的技术来提高疾病编码的有效性。阮综合医院通过个案管理师来审查和评估个案。个案管理师主要由资深护理师来担任,负责DRG个案住院的病历记录审核、住院天数、医疗费用的管控以及异常情况追踪。通过个案管理师,阮综合医院有效减少了住院案件不准确记录、编码不完整导致的损失。

第三,康复和护理会获得较快增长。DRG缩短住院时间后,病人提前出院后有着明确的康复需求,医保对医疗机构的考核也要求医院与康复和护理机构协同,以减少再急诊率和再入院率。

台湾地区的护理之家机构数量从实施DRG之前2007年的324家增加到2020年的553家。入家护理机构数量从2007年的503家增加到2020年的708家,2015年到2020年增加了38%。入家护理服务次数从2007年的56.8万人次增长到2020年的118.9万人次,均机构年服务人次从2007年的1129人次增长到1679人次。而日本的发展历程更长,入家护理机构从2004年的2万家增加到2019年的4.6万多家,门诊护理机构从同期的17,652家增长到24,035家。

康复护理的需求从推动力来看,主要还是源自医保对医院的考核。美国虽然最早实施DRG,但对医院并没有明确的奖惩,虽然病人会在出院后被导入康复医疗机构,但仍无法避免再入院率常年高达20%。这是因为病人在离开康复医院之后的居家护理没有跟上,但随着价值医疗的推动,医院开始与院外的门诊和护理机构进行紧密协同,以降低再入院率。

不过,与美国产业链高度细分不同,东亚地区的医院,尤其是二流医院更喜欢自身直接进入康复护理,而不是将病人转给第三方机构。由于DRG推开之后,大型医院由于主要处理重症和复杂疾病,其营收上量比较容易。但对广大的中小型医院,随着床位周转率的提高,经常性会面临床位空置率提高的问题。因此,这些医院会将一部分床位转为康复和护理床位,推动病人在院内不同专科之间的无缝衔接,保证所有收入留在自身体内。

总体来看,DRG是对医疗服务市场最主要的市场变革,这一变革不仅有效地推动了医院自身内部的改革,也对不同形态和功能的医疗服务板块进行了结构性的再造。由于DRG的全面铺开需要3-5年,而医疗机构对其的适应和改革也至少需要3-5年,未来十年将是医疗服务市场最大变革的时期,市场将出现持续的洗牌,原先高速增长的医院数量将会出现明显的逆转,真正优质的医院才会脱颖而出。

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