EN
产业资讯政策法规研发追踪医改专题
支付方式改革与医联体如何适配
医改专题 中国医疗保险 2022.05.19 139

坚持医保改革和医疗改革的系统集成、协同高效,是促进“健康中国”战略实施,促进医疗和医保高质量发展的关键路径。医保和医疗的协同改革,意味着两个领域的政策和管理体系要基于“以患者利益为中心”,持续互动磨合并相互完善,在“双重变革”中释放改革红利。

当前,医保改革和医疗服务体系在发生哪些深刻变化?医保与医疗在改革中发生了哪些“化学反应”,积累了哪些实践经验?

复合式医保支付方式

医保医疗正发生深度变革

当前,我国现行医疗服务体系正从单体走向整合。2017年,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。5年来,各地落实《意见》要求,形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网等多种医联体组织模式,也出现了基层数字健共体、专科专病(慢病)医联体、药械医联体等新模式,可谓百花齐放。

无论哪种形式的医联体,其根本目标都是为了提高医疗服务体系运行效率。至今为止,这些模式尚处在成长发展阶段,为了实现建设目标,要全方位研究分级诊疗、药品采购供应、内部绩效分配、医保支付等在内的政策配套。其中,医保支付制度的配套至为关键,也是各方最为关切的议题。

从2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,到2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,都明确提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2021年11月,国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确了“十四五”时期DRG/DIP支付改革的时间表、路线图。

当前,我国医保支付方式改革正实现三大转变,即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保基金额度转向区域预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

用好支付杠杆调节服务供给

调节医疗服务供给是医保支付方式改革的重要目标,而“管用高效”是医保支付方式改革提出的要求。“管用”是指对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用,在促进医院主动控本降费中发挥“引擎”作用,在分级诊疗制度建设中发挥协同作用。“高效”是指通过支付改革,能提高医保基金使用效能。具体表现在以下几个方面。

医保基金更加安全有效。一是科学制定区域总额预算,划定区域医保基金“安全线”。二是提高医保基金使用效能,在区域总额预算下,发挥支付方式的杠杆作用,促使医疗机构主动减少不必要的资源消耗和过度医疗,促进区域内医疗机构按专业分工,形成良性竞争。

更加遵循医疗服务规律。按照统筹区内设定的预算总额,倒逼区域卫生资源配置科学规划,避免资源配置总量失控失当。在微观层面,激励医院服务更多的患者,也愿意收治更多的疑难杂症、危急重症患者。同时,引导各医疗机构提升管理能力,遵循临床路径,实现自身的高质量运行。

更好保护患者健康。一是引导医疗机构提高精细化管理水平,不断优化临床路径,有效降低患者的就医成本。二是提升患者就医体验。当区域内医保总额限定、医院额度不限时,患者“用脚投票”就成为医院之间竞争的关键。

有效降低财政筹资负担。一方面,医保支付方式改革使医保审核关口前移,建立了政府、医保、医院各方统一的价值尺度,实现从事后审核向事中拦截和事前提醒的延伸;另一方面,有效调动医疗机构控制成本的主观能动性,降低政府财政筹资负担。

灵活适配适应不同协作模式

医保支付方式改革突出强调区域总额预算,而不是单个医疗机构预算总额。无论是单体医院还是各种形式的医疗联合体,都是在区域总额预算的框架下实施医保支付。在不同模式的医疗联合体中,医保支付方式应灵活搭配与组合,以适应不同的服务体系的组织形态和协作模式。

在地市级统筹体制下,县域医共体医保总额付费要处理好两个层次的关系。

一是地市级医保区域总额预算与县域医共体包干总额之间的关系。这属于地市级统筹区对所辖县域医共体进一步切分总额“蛋糕”的问题,关键是科学测定县域医共体医保支付总额。

二是医共体包干总额与成员单位医保支付结算的关系。要注意各成员单位的医保支付标准的统一性,即按照统筹区所测定的住院按DIP病种或DRG病组为主的复合支付方式及其支付标准,门诊按人头(目前还以按项目付费为主)付费方式及其支付标准。所出现的包干总额与各成员单位结算后的差额,则为医共体包干结余或超支,由医共体与医保按照“结余留用,合理超支分担”的原则进行结算。

与通常意义上的医共体有所不同,专科专病(慢病)医联体是以病种为纽带的一种特殊医联体,难以用统一的标准去要求和衡量。医保可依据病种服务需求和供给规律,给牵头医院核定病种付费额度,实行适合专科专病(慢病)医联体的医保总额包干。

专科专病(慢病)医联体的医保支付,要突出防治结合,调动医疗结构上下协同、关口前移、合理收治;分级诊疗以降低发病率、减少重症、并发症为导向,建立基于病种的按人头总额付费的激励机制。

值得一提的是,在其他类型医疗联合体的医保支付中,对住院和门诊一般是分别实施结算的,而在专科专病(慢病)医联体,最优的支付方式是针对特定病种,在医保支付上打通住院服务和门诊服务,实行按人头捆绑式支付。这种支付方式的理论基础同样是医保支持价值医疗,以激励医疗服务提供者加强协同、提高效率,最直接的表现可能是减少不必要的住院服务,降低住院率,同时以较低的成本提高医疗服务的质量和效果。

综上所述,无论何种形式的医疗联合体,以科学实施总额预算(如人头付费总额)为前提,进而采用DRG/DIP、按床日付费等复合支付方式及其支付标准,而门诊特殊慢性病按人头付费,以此确定各个机构的具体付费额度,并落实激励约束机制。这是在医疗服务体系加强整合的背景下,支付方式改革的基本逻辑和正确选择。

您可能感兴趣
安徽省发布医保报销最新标准
医药代表 2019.05.29 23326