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医保信息平台建成!全国处方实时监控,两大数据库决定销量
医改专题 健识局 2022.05.20 233

中国医保基金监管进入新阶段。

5月12日,中国政府网发布消息称,全国统一的医保信息平台已基本建成。事实上,国家医保局自2018年成立以来,一直在筹划全国医保信息统一的工作。目前,建成的平台已经覆盖全国全部省级行政单位,共分14个业务子系统,覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店。

统一平台对医药企业最直观的作用就是:各省市的招标采购价格完全联动,一款药物在不同地区的“全国最低价”一目了然。

但信息平台的作用不止这些,国家医保局通过统一的渠道,能够直接监控各级医院和药店的治疗处方,所有医生、店员的用药记录都会曝光在数字化监管之下。

近两年,骗保打击力度一直很大,甚至出现了华中科大同济医院、郑州六院、湘雅二医院等知名三甲医院的案例。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉此前公开表示,2018年至2021年10月,共处理定点医疗机构约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。

全国医保信息平台建立后,对骗保的打击能力还将增强,医疗费用跑冒滴漏的现象将进一步压缩。

信息平台建立

DRG/DIP改革有依据

联网,这件在数字信息化时代看似顺理成章的事情,具体到医保信息全国联网上,推进起来并不算快。

此前,各地医保系统建立了省内联网,药品基本都挂网采购,各类耗材也逐步组织挂网。不过这些网之前各自不连通,导致同一种挂网药品在各省价格不同,有的价差还很大。

近期各省在进行的“价格联动”工作,正是为了弥补信息不通造成的医保基金损失。

建立统一的医保信息网络,全国一盘棋,这是国家医保局的目标。2019年6月,全国医药信息平台开始筹建,先建立国家平台,然后在各省上线,用了不到两年时间,完成了全国联网,覆盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品医用耗材招采等14个子系统,基本满足医保所有业务需求。

信息平台建立好之后,并不只是统一价格那么简单。按照国家医保局的部署,今年6月底前各省要试用全国医保信息平台的DRG/DIP功能模块;11月底前实现DRG/DIP功能模块在全国应用。

DRG/DIP改革把药品价格、药品使用、诊疗规范化等全部联系到了一起,而且通过信息平台,可以实现对医保定点机构的所有医生诊疗行为的全方位监控,打击大处方、滥用药、违规骗保等行为。同时,医保监管部门建立医生黑名单制度,违规严重者直接去掉医保资格。

结合目前实行的重点监控、临床控费以及打击骗保等行为,今后医疗机构稍有稍越雷池一步,就将面临全国医保信息平台严格监管。

随着全国医保信息平台的上线,以及DRG/DIP支付改革的落地实施之后,传统的住院医疗服务和成本向门诊转移,这也将打破医疗机构传统按项目付费的运营模式。

根据福建省三明市的改革效果来看,2018年至2021年,实施DRG改革后,全市公立医病种定额包干费用总结余分别是1283.52万元、2788.52万元、6931万元和6769.75万元。

分析人士指出,DRG/DIP支付改革是“控价不控量”,目前仍有超支的可能。随着全国医保信息平台的上线,今后40万家定点医疗机构的所有诊疗方案都能实时监控,“大处方”的问题将得到有效遏制。

进入诊疗方案

两大数据库决定企业生死

为了对40万家定点医疗机构的诊疗方案实施监控,国家医保局制定了15项医保信息业务编码规则和方法,形成了全国范围内的共享医保数据库。

4月7月,国家医保局印发通知称,计划建立医疗保障基金智能审核和监控的知识库、规则库。

这两个数据库目的十分明确:不仅要规范专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径,还要论证可能存在的规则争议。这意味着,医保部门在药品说明书、医疗器械注册证的基础上,将形成“标准版”的诊疗方案,以此对医保基金形成全流程的监控。

诊疗方案决定着医保费用的最终支出额度。分析人士指出,倘若药品不在全国医保信息平台认可的诊疗方案里面,不但无法报销,还会被判定为非必要的使用药品,直接影响医生开处方的积极性。

通过上述“两库”,医疗机构还可以开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。

可以预见,全国医保信息平台真正发挥作用之后,医保费用的监管从单一的限制控费,升级至审核临床使用的诊疗方案,医保基金监管工作将更加理性、科学。

对药企来说,这其实是好消息。

规则变了,医药代表的工作重点必须从以往的客情维护转向学术推广。产品能否在临床中广泛使用,与能否进入全国信息平台诊疗方案息息相关。

健识局获悉,全国医保信息平台目前统一建立子系统,推动医保经办服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)五级医保经办服务全覆盖。

企业产品一旦进入诊疗方案,意味着40万家定点机构和40家药店的产品渠道已打开,特别是基层市场,帮助药企抢占市场先机。

健识局获悉,根据国家医保局的统一部署,目前这两个数据库目前是每年组织一次调整。这意味着在执行过程中,相应疾病诊疗方案可能由此在不断落地监管中优化。

这样频繁的方案调整,对行业而言意味着机遇和挑战并存。

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