异地就医按项目付费会使异地诊疗产生更多的医疗资源浪费，可能存在医生区别对待本地和异地就医患者的风险。省内异地就医纳入DRG付费，是确保医保基金平稳高效运行、保障就医地和参保地群众医保权益的重要举措。DRG作为开展医保评价的重要工具，使得省内本地与异地就医费用差异的量化对比分析成为可能，分析结果可为进一步完善省内异地就医付费政策提供依据。

本文对山东省异地就医情况进行对比分析，考察异地就医纳入DRG付费的必要性和可行性，为相关决策和研究提供参考。本研究以2021年全省246家二级以上公立医疗机构住院患者诊疗数据为基础，包括约1000万份病例数据。除去数据较差无法分析的病例，有834.8万份病例纳入分析。

研究结果

1.异地就医基础数据

模型中共计834.8万份病例，其中79.58万份为省内异地就医病例，占总病例数的9.5%，与该省2021年省内异地就医病例数112万份有一定差异。从大数据分析角度，数据体量差异对分析结果造成的影响较小。

各城市病例流入流出情况。A城市和B城市为病例净流入，其他城市为净流出。A城市流入病例最多（56.28万例），P城市流出病例最多（12.25万例），流出率18.99%（见图1、图2）。

医疗机构病例流入情况。异地就医病例流入主要集中在省级大型三级公立医疗机构，H01（11.9万例）、H152（11.8万例）、H09（9.5万例）。多家大型公立医院流入病例占其总收治病例数的比例均超过了50%（见图3）。为保障参保人权益和医疗基金运行效率，将省内异地就医纳入DRG刻不容缓。

异地就医主要病组情况。省内异地就医共覆盖613个DRG分组，病组覆盖率97%，其中前4组均为恶性增生性疾患相关病组，占总体异地就医病例的19.62%；其他病组占比较高的有OZ19-与妊娠有关的其他疾患、CB39-晶体手术等（见表1）。省内异地就医前20个病组共310678例，占所有异地就医病例的39.03%。例均权重0.99，说明异地就医流出病例的复杂程度低于所有病例的平均水平，部分异地就医病例具备向参保地回流、向县级及以下医疗机构下沉的条件，可以通过付费政策加以引导，提升医保基金使用绩效。

2.异地就医与本地就医费用差异对比

考虑到各市本地就医费用差异较大，异地就医主要集中在A城市和B城市，为避免对分析结果造成较大影响，选择A城市和B城市进行异地就医与本地就医费用差异性对比分析。异地就医例均费用高于本地就医例均费用1.47倍，差异相对较大，需进一步从病组维度进行对比分析（见表2）。

例均费用差异较大的病组。筛选省内异地就医与本地就医费用差比例在50%以上，且总病例数在9000以上的20个病组作为例均费用差异较大的病组，其中BZ13-神经系统其他疾患，伴并发症或合并症、DT19-中耳炎及上呼吸道感染等5个病组在A城市的费用差比例超过100%，即省内异地费用是本地费用的2倍以上。5个病组权重相对较低，均低于均值1（见表3），统计的20个病组的整图1各城市流入流出率统计图图2各城市流入流出病例统计图（%）60观察思考体权重也低于均值1，权重为0.91。

省内异地就医病例数较多的病组。筛选异地就医病例数最多的20个病组发现，其中18个组的异地就医例均费用高于本地就医，异地就医比本地就医例均费用高2535元（23.2%）。A城市和B城市前5个病组异地就医与本地就医费用差如表4所示。

研究结论

1.异地就医集中现象明显

地域流入流出统计结果显示，该省异地就医群体主要集中在A城市和B城市，其他城市均为净流出，并且A城市优势明显，流入率为34.10%。医疗机构流入流出统计结果显示，该省流入异地病例最多的为省级大型三级公立医疗机构。多家大型公立医院流入病例占其总收治病例数的比例均超过50%。

2.异地就医病例以轻症为主

统计结果显示，轻症病例（DRG权重小于1）占异地就医总病例数的60%以上，且轻症病例主要流向大型公立医院，如H01、H09、H152三家医疗机构的收治病例数占41.7%。大型公立医院收治疑难危重症的功能定位、开展优势学科建设的龙头带动作用不明显。

3.异地就医费用高于本地

以异地就医流入比例较高的A城市和B城市为例，医疗机构收治异地病例的次均费用比本地病例高7039元（46.7%）。从异地就医病例数最多的20个病组来看，在低难度病例方面，医疗机构收治异地病例的例均费用也要比本地病例高2535元。

建议

1.统一技术方案，进行相关信息系统升级改造

信息系统升级和数据采集是DRG付费改革的基础和前提。可由省医保局牵头制定统一的技术方案，完成省内异地就医相关系统升级，支持异地就医结算明细和医保基金结算清单数据上传。各市医保部门做好省内异地就医DRG系统与基金结算清单系统、结算系统的对接，实现异地就医DRG付费的审核稽核、参保地与就医地数据共享、费用清分等功能。同时，各市医保部门组织医疗机构及时上传病例数据，在患者出院后7日内做到数据“应传尽传”，并做好数据完整性、规范性校验。

2.省内异地就医费用纳入就医地DRG付费管理

首先，通过数据模拟测算、与定点医疗机构沟通协商等方式，充分考虑异地就医病例类型及权重情况，合理确定异地就医按DRG付费标准，充分体现医务人员技术劳务价值和医保政策导向。另外，对医疗机构积极诊治疑难危重症、急抢救、合理使用新药新技术等造成病例费用与病组付费标准有较大差异的，要加强专家论证，按照特病单议、除外支付等规定程序予以合理补偿，充分调动医疗机构积极性。

3.省内异地就医费用纳入就医地审核监管和考核评价

一是就医地医保部门将省内异地就医DRG付费病例纳入本地审核监管，病例抽查比例不低于5%，重点审核高套分组、分解住院等违规行为。审核确定的违规费用要及时追溯扣除，并将处理结果及时反馈参保地医保部门。二是更新完善定点医疗机构协议履行考核评价指标体系，增加异地就医直接联网结算率、次均住院费用增长率等相关指标。指标分值不低于整体履约考核分值的10%。对异地就医费用值排名靠前的医疗机构，纳入重点监测范围，建立住院病组费用监测制度，定期分析通报。三是督促医疗机构稳步提高省内异地就医直接结算率，对于省内异地就医直接结算率低于85%的医疗机构，就医地经办机构按季度通报，并在年底考核时予以扣分。

4.逐步推行“同城同病同价”

从异地就医病例数最多的前20个病组来看，多为恶性肿瘤放化疗、晶体手术等低权重病组，临床路径基本统一、治疗难度不高，各级医疗机构均能够承接。可选取部分适宜病组设置相同的医疗机构系数，推行“同城同病同价”，并逐步扩大病组范围。异地就医医疗机构在收治“同城同病同价”病例时，付费标准不再区分医疗机构等级等因素。使低权重的病例逐步向参保地回流、向县级及以下医疗机构有序下沉，提升医保基金使用绩效。