国家医疗保障局成立以来，推出了医疗服务供给侧改革的一系列重大举措，包括药品带量采购、价格谈判和DRG/DIP支付方式等改革。对于差额财政补助机制下运营的公立医院，医保改革政策直接关系到医务人员的收入和医院的发展。此外，国家卫健委也同时对公立医院高质量发展提出了具体要求，希望通过加强分级诊疗制度来推动科学有效的慢病管理机制。

在医保供给侧改革政策推动下，三级医院和基层医疗机构在如何协同制定诊疗和管理方案，如何选择用药策略等关系到疗效和医疗质量等重大问题上面临巨大挑战。

2023年3月4日，上海创奇健康发展研究院举办的主题为“慢病创新治疗和用药策略，如何平衡控费、医疗质量和患者安全？”的奇璞领袖工坊。会上探讨了高血压、糖尿病等慢性疾病对我国人群健康的影响，以及如何通过创新药品和技术来提高慢病治疗和管理水平。

创奇研究院执行院长俞卫教授结合本次会议，将数字智能支持下的慢病管理的创新模式、发展趋势与挑战进行了梳理、分析和提炼。

俞卫 上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任

01 慢病管理的创新模式和特色

本次工坊邀请了三位专家：国家卫健委卫生发展研究中心医院管理与改革研究室黄二丹主任、上海交通大学附属瑞金医院脑病中心陆勇主任和南方医科大学南方医院医学部刘世霆主任。参加讨论的还有上海市社区卫生中心的九位院长和全国各地三级医院的院长。三位嘉宾分别从不同视角探讨慢病管理的创新理念。

▲ 黄二丹 国家卫健委卫生发展研究中心研究员

黄二丹主任在介绍千县工程慢病中心建设时提出两大管理策略。首先，他认为慢病管理的重点是从患病人群的专科标准化管理切入，下沉到基层跟踪管理，然后是公共卫生体系的健康行为教育。这种自上而下逐步推动的方式可以提升县域医院的专科发展，让有限资源聚焦重点患病人群，让基层的护士和助理人员承担管理的主体任务，而生活方式的第一责任人应该是患者。

第二，信息化、智能化是慢病管理效能提升的关键。在信息和智能支持下可以解决乡村医疗机构人力资源不足的问题。如果做的好，重大疾病的规范化管理应该三个月见效。

▲ 陆勇  上海交通大学医学院附属瑞金医院脑病中心主任

陆勇主任则以上海瑞金医院卢湾分院脑病中心为例，展示了一门式慢病管理服务的理念。他认为医院的定位是服务，不是管理。患者只要进一扇门，上一次床，抽一次血就可以解决帕金森监测评估的所有需求。一门式服务的背后是可穿戴设备和言语评估等各种临床新工具的支持和大批科研人员的研究。陆主任提出全周期健康管理的理念，即一门式慢病管理需要包括早筛、治疗和管理三个周期。

▲ 刘世霆  南方医科大学南方医院药学部主任

刘世霆主任从药师责任出发分析了医保集采和支付方式改革下如何提高合理用药的管理水平。在医保供给侧改革政策下，药师在医院用药管理中需要增加超医保限定使用的内容。例如，之前主要关注能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、中药注射剂和抗肿瘤辅助药等辅助药品的使用，现在则需要关注用量异常金额大的质子泵抑制剂、抗菌药物及抗肿瘤等药物的合理使用。

02 慢病管理的趋势与挑战

慢病中心、一门式或者是一站式综合管理模式是慢病管理的发展方向。笔者20年前分析过美国退役军人医疗系统65岁以上老年人患病情况，发现85%的老年人至少患有一种慢性疾病，40%以上患有3种及以上慢性疾病。慢病患者这种共病的状况今天仍然普遍存在。

因此，慢病治疗一站式管理会极大提高治疗效果和质量。上海瑞金医院宁光院士开发的MMC就是糖尿病的一站式管理模式，包括了各种并发症的治疗和管理。一站式管理模式的一个共同挑战是医院各专科的协同和资源配置效率。

慢病管理如何在基层落实是一个很大的挑战，管理需要人力投入，而基层机构人力资源缺乏是各地普遍面临的问题。此次参会的基层医疗机构领导认为基层收支两条线管理方式会导致慢病管理创新激励不足。其他地方有采用一类机构二类管理的方式来解决这个问题。

从长远看，数字智能技术会在慢病管理工作中带来创新突破，解决人力资源不足、技术力量不足和激励机制不强的问题。因此，慢病管理的信息化、智能化是各地医疗机构应该建设的重点，规范标准的数据采集是智能管理的基础，未来慢病治疗和管理一定是数字智能技术支持下的创新模式。