《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局局令第6号，以下简称《办法》）现已正式公布，2023年5月1日施行。《办法》以全面贯彻落实医疗保障领域法律法规及服务协议为基础，以实事求是、公正文明、程序合法为原则，通过明确各方责任划分，创新飞行检查机制，严格查处违法违规行为，维护医疗保障基金的安全。

这是国家医保局贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的具体行动，也是规范医疗保障基金飞行检查行为，推进法治政府建设的重要举措。

一、政策背景

（一）夯实法治医保的重要举措。

习近平总书记强调，要用法治给行政权力定规矩、划界限，推进严格规范公正文明执法。中共中央、国务院印发的《法治政府建设实施纲要(2021－2025年)》明确要完善行政执法程序规范，完善相关规范标准。规范行政检查，依法保障行政相对人陈述、申辩等权利。自《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布并实施以来，国家医保局陆续出台了一系列配套部门规章及规范性文件，医保基金监管有了法律武器作支撑，越来越规范的同时，也形成了震慑作用，进一步打击医疗保障领域违法违规行为，保障了医保基金安全运行，维护了参保人员的根本利益。

（二）飞行检查行为亟需规范。

自成立国家医保局以来，飞行检查作为一种有力有效的监督检查方式，被广泛运用于医保基金监管领域，查处了一批医保违法违规问题，形成了较强的震慑，飞行检查取得显著成效。据统计，国家医保局共组织开展飞行检查184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违规资金约43.5亿元。

为更好地贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，对医疗保障基金飞行检查活动进行了全面的规范和指导，飞行检查办法亟需出台。

二、主要内容

《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理三个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等，主要有四方面内容：

（一）《办法》总则明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。

规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，在《办法》附则规定了市级以下医疗保障行政部门可以参照《办法》依法组织开展检查。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。同时可以联合多部门或者聘请第三方机构开展飞行检查。医疗保障行政部门将建立检查对象库和检查人员库、专家库，并实行动态管理。

（二）明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。

规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。明确了被检地医疗保障行政部门配合飞行检查的有关义务，及时提供有关政策文件，并根据检查需要，派行政执法等人员配合现场检查工作。

（三）明确飞行检查的执法程序等内容。

规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检查对象具有陈述申辩的权利。《办法》规定现场检查结束，飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，在飞行检查结束时形成飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门。

（四）明确飞行检查的后续处理方式。

规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形分别予以处理，明确协议处理与行政处罚的衔接情形、行纪衔接情形等程序。值得注意的是，为了加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。并要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。其中，对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

三、注意事项

笔者就贯彻执行《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，结合医保基金监管飞行检查常见问题归纳以下几个注意事项：

（一）飞行检查后续处理应在多少天内办结？

1.飞行检查组移交飞行检查相关材料后，对应作出行政处罚的违法行为，被检地医疗保障行政部门应根据《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定时限予以办结。

2.被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

（二）飞行检查结果如符合立案标准，医疗保障行政部门不及时立案的，会有什么履职风险？

根据《行政处罚法》第五十四条规定，行政机关发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；符合立案标准的，行政机关应当及时立案。如医疗保障行政部门对符合立案标准的案件不及时立案的，依照《行政处罚法》第七十六条应由上级医疗保障行政部门或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（三）飞行检查后续该如何分类处理？

被检地医疗保障行政部门根据飞行检查结果，针对不同情况依法作出处理：

一是对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

二是对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

三是对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

四是对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

五是其他需要进行处理的情形，按规定处理。

（四）飞行检查后续处理中涉及行政处罚，是否需要补充调查取证？

根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三条规定，医疗保障行政部门实施行政处罚应做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。由此可见，如在后续处理中需要作出行政处罚的违法行为事实不清、证据不充分，应当由被检地医疗保障行政部门补充调查取证，进一步核实并依法采集有关证据。

（五）如发现飞行检查结果有误，后续处理该怎么办？

由于飞行检查时间短、检查面广、涉及医疗服务项目多且数据庞大，难免会出现事实尚不够清楚、证据尚不够确凿充分，或者检查结果有误等情形。被检地医疗保障部门在后续处理中应实事求是，依法执法、认真核查梳理，如发现飞行检查结果有误，不应纳入行政处罚或协议处理范围。另外，《办法》也规定了被检地医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。