来源：医学界智库    2016-12-23

药品零加成改革，确实引发了不少戏剧性的事件。

推进医药分开、破除以药补医是本轮医改的重要举措之一。截至目前，全国31个省份均在公立医院开展了医药价格改革试点。然而，药品收入的减少对公立医院收入的影响甚大，多家大型医院相继被爆出因医改取消公立医院药品加成等原因陷入亏损。不少医院为了突破困境，也想了一些办法来应对。

那么，应对“零加成”，医院都有哪些“高招”呢？

1、欠钱不给

今年以来，不少大医院相继爆出在当地医改取消公立医院药品加成（15%的政策性加价）后，由于财政补偿和配套改革跟不上等原因陷入亏损，并向药企施压的消息。更有甚者，前段时间，湖南省商务厅给湖南省医改办发函，称湖南几家大医院以“医院药品运营成本和药事管理费用无处体现”为由，已经连续三个月停止支付药品货款。

据公开报道，2016年初至今，仅湖南湘雅医院、湖南省人民医院、湖南省儿童医院等20家公立医院就拖欠了长沙40余家药商超过100亿元的药品货款。为了维持药品的正常供应，甚至有部分药商只好高利率向民间机构借贷，仅此一块的损失每月就高达20万元。

那么，拖欠药商这么多，真的是医院没钱了吗？据业内人士透露，“之所以出此下策，主要还是想倒逼药企让步甚至返点，以承担取消药品加成后的医院收益减少的损失。”目前，不止是湖南，在全国各地，药商被拖欠货款的现象也屡见不鲜。

2、要求“返利”

药品零加成后，医院要求"返利"的事儿就没断过。

随着城市公立医院改革的不断推进，越来越多的公立医院开始实行“药品零差率”政策，一些大型的三甲医院便“首当其冲”。那么，损失的这笔巨款该如何“补偿”回来呢？“健识局”今天(22日)报道了这样一则消息：一张湖南邵阳市某医院的药品议价协议被公之于众，据协议内容，医院要求，每季度销售金额排在前50名的药品，依据量价挂钩的原则，在商定价格的基础上，按照销量排名，进价需要再度调整。

啥意思？具体来说就是，国产药品销售排1-5名，扣率需要再增加10%；6-10名的扣率增加8%，11-15名，扣率增加6%；16-20名的扣率增加4%；21-30名的扣率增加2%。进口或合资药排名前10的扣率增加5%，排名11-50的扣率增加3%(原扣率≥5可免除)，连“回扣”都是“明码实价”。

对此，医药人士表示，品零加成，由于医院收入减少，为弥补损失，医院只能要求药企“返利”。

3、药企“捐赠”

要说药企“捐赠”，还真是个新概念。这两天，南京市卫计委就因为擅自以“捐赠”名义向药企收费而被曝光。

12月20日，江苏省物价局召开新闻发布会，通报了全省清费降本减负以及涉企收费检查的有关情况。其中，南京市卫计委因在药品集中招标采购过程中，未经批准，擅自以捐赠的名义向药品企业收取“资金占用补偿和规模优惠收益”款。

具体是怎么收呢？据《医学界》了解，这笔“捐款”费用基本上是按照采购金额的1%-5%收取，数量还是比较大的。但他们没有经国家和省两级审批，所以收费行为是违法的。而对于这笔钱的用途，南京市卫计委表示是“用于医疗事业”。

分析人士认为，作为向医院供应药物的药品企业，还得将“资金占用补偿和规模优惠收益”作为“捐款”给吐出来，实在是匪夷所思。

4、转嫁药企

按照国务院的文件精神，实行“药品零差率”后，公立医院的这一块“损失”将由三个部分来“填补”，即提高医疗服务价格、政府补贴和医院自行消化。这三部分按照“811”的比例来分摊，即因取消药品加成造成的政策性损失：财政补贴10%，医院自行消化10%，另外的80%将由提高医疗服务价格来补偿。虽然政策的设计看似很美好，但在执行过程中却没那么顺利。

在今年9月19日，齐鲁医院官网挂出一则《山东大学齐鲁医院药品配送延伸服务项目竞争性磋商成交公告》。齐鲁医院的公告指定该医院的全资子公司济南爱新卓尔医药有限公司作为所有招标药品入院唯一配送商，此前与齐鲁医院有直接业务往来的商业公司，所有入院药品要通过爱新卓尔完成，并给于5%～10%的利润空间。

业内人士表示，实行药品零加成后，医院的损失，又被转嫁给药企了。

5、药房托管

实际上，全国各地的医院都或多或少受“药品零差率”政策的影响，医院也想出了很多办法来应对，例如“药房托管”。

到底是怎么个“托管”法呢？据一名卫生部门的官员向《医学界》透露：托管企业如果要获得托管资质，需要拿出药品收入40%以上的利润交给医院。除此以外，托管企业还要支付医院药房员工的工资。在这种情况下，患者从医院药房买的药，价格不仅不会降低，还会上涨。如果中小企业不能提供给垄断企业30%~40%的扣点，药品就会被排斥于市场之外。

这被很多业内人士认为，是在“变相规避国家取消药品加成政策”。

有专家表示，“以药补医”这块绊脚石必须搬走。但是，扭曲的补偿机制已运行多年，破除“以药补医”并不容易。诸如上述这些“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。当然，这也不能都把“脏水”泼到医院身上。

在当前公立医院的试点改革中，不少地方正在取消药品加成，药品变成医院的运行成本，不再是利润。问题在于，这“一降一升”的关系如何平衡？分析人士认为，医改不能靠公立医院“自立自强”，在市场化的热潮下，公立医院还承担着重要的公共卫生职责，不能“只让马跑不让马吃草”。