来源：21世纪经济报道    2016-12-20

一位三甲医院院长表示，因为控制药占比、取消药品加成，而政府补贴又不到位，在今年可能会损失 3000 万元左右，而这些只能由医院自己来解决。

「压力很大，我们医院药占比现在是 35% 左右，到 30% 还需要进行调整。」11 月 28 日，武汉市第五医院院长张斌在接受 21 世纪经济报道记者采访时表示，为了这个指标，全院上下 2016 年都处在「神经紧绷」的状态。

张斌说的药占比，是指 2015 年 5 月 17 日国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提到，到 2017 年城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到 30% 以下。业界称该比例为「药占比」。

随着 2017 年即将到来，21 世纪经济报道记者在北京、武汉、厦门等多地医院近一个月的调研走访中发现，很多医院为了控制药占比，使出各种浑身解数。如武汉市第五医院近一年来大幅砍去辅助用药、中成药等。而另根据医学界旗下的医米调研针对 6305 名执业医师发起的调研显示，4 成医生收入受影响，并且很多医院是通过适当增加检查、用便宜药替代、医院院外合作开药房等来应对控制药占比。

12 月 19 日，北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣在接受 21 世纪经济报道记者采访时指出，现在很多医院通过各种手段在控制药占比，大多数或都能达到国家提出的药占比要求，这将大大减轻医保支出负担，但一方面患者用药需求仍在，用药量可能并不会减少太多；另一方面因为政府补贴不到位、取消药品加成等因素，医院在药方面的收入或会通过药事服务、提高检查费用等来进行「找补」。

2017 年药占比 30% 大限

当下人口老龄化、慢性病增加、医药费用尤其是药品费用快速增长等问题突出，包括中国在内的多国政府都在采取措施控制医药费用快速上涨势头，把改革和完善药品供应保障体系作为国家卫生发展战略重点。

《中国医疗卫生事业发展报告 2014》预测，2017 年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到 2024 年就将出现基金累计结余亏空 7353 亿元的严重赤字。

人社部社会保障研究所所长金维刚此前曾介绍说，从 2013 年的情况来看，全国有 225 个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的 32%，其中 22 个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面，2013 年全国有 108 个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负，而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。

为此，在 2015 年 5 月 17 日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到 2017 年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到 30% 左右。到 2017 年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到 30% 以下。

实际上，国家较早时期就意识到控制药占比的问题。原卫生部《医院管理评价指南（2008 版）》中规定，「三甲医院『药占比』标准为 ≤ 45%。」而且，该指南同时规定了药占比被作为公立三级综合医院考核评级项目之一。

之所以很多医院有不遗余力控制药占比的动力，因为评级对医院发展至关重要。一位不愿具名的三甲医院院长向 21 世纪经济报道记者表示，不同级别医院之间在医院的规模、设备水平、收费标准、业务范围、科研教学等差异都很大，直接影响着医院未来的发展。

在上述医米调研中，76% 的参调医生选择「所在医院已经执行药占比」，仅 17% 选择「没有执行」 。而在已经执行的医院中，三级医院的执行比例更是达到 91%，且执行时间先于其他医院，6 成医院在 2015 年之前就已经执行。

向辅助用药开刀

21 世纪经济报道记者在北京等诸多三甲医院的走访中发现，医院不同的科室为减少药占比使用了不同的方法，如儿科因为儿童用药种类并不多，部分药物可替代的也较少，所以很多医生会选择适当增加检查，而内科的医生则会选择用便宜药替代，并且严格控制抗生素药的使用等。

在上述医米调研调查中，亦对医生用药做了统计，如医生选择「减少非治疗药物支出」的有 31%，「适当增加检查」的有 23%，「使用便宜药替代」的有 24%，还有 15% 的医生「建议患者院外购药」。

实际上，很多医院为控制药占比「煞费苦心」。

武汉市是第三批全国两百家公立医院城市试点改革的城市之一，而武汉市第五医院是武汉市选取的 18 家公立医院试点之一。在 2016 年 1 月，武汉市第五医院药占比（不含中药饮片）为 48.66%，而至 2016 年 10 月份下降为 35.61%。

对于控制药占比，武汉市第五医院院长张斌最重要的动作之一就是砍药，矛头直接对准辅助用药。清理辅助用药品种，调整辅助用药目录、加强药品供给调控和分两批停止 35 个品种的辅助用药临床用药管理 。

据了解，当下在北京、安徽、辽宁、云南、内蒙古等省份多个市已经建立了辅助用药目录及监控目录。

当时武汉市第五医院选取的 35 个品种，按照 2015 年核算来说，总金额达到了 1630 万元，而选取方法和原则是只要有两个地区将某药品列为辅助用药的，在 2 月 1 日一刀切，全部停止使用； 24 个品种实施了限量供应，这些品种基本上也是中成药和部分的溶酶。

「无论砍掉哪个药压力都很大，每个药后面都涉及厂家、医药代表等，部分医生也抱怨。也有很多说情的，但我们顶着压力都拒绝了。」张斌回想当初下决心砍药、限药时，仍觉得「压力山大」。

事实上，辅助用药一直以来在医院用药占比都较大，这也是被医院频频下手的重要原因之一，其中以中成药尤其是中药注射制剂居多。

一位临床药学专家曾对某医院使用的辅助用药做过统计，被多地列入辅助用药目录并监控的血栓通注射液销售金额排在前列。前 10 位辅助用药年销售金额在几百万元到上千万元不等，约占全院近 1200 种药品销售总金额的 1/7。

另根据 CFDA 南方医药经济研究所城市样本医院中药数据库，2015 年最畅销的 TOP10 品种，除百令胶囊外其余品种均属于中药注射剂。2015 年样本医院中成药销售超过 10 万元的 2400 个品种中，尽管只有 88 个是注射剂品种，但这些品种所占的市场份额却超过 34%。

北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣向 21 世纪经济报道记者分析指出，现在被砍掉是以中药注射制剂为主，这些辅助用药并非用于治疗，而且部分中药注射剂争议很大，所以未来以中药注射剂型为主的企业必须要转型。

「部分企业前两年就在转型，专门建设了某类疾病的生产线，如转型糖尿病相关药品生产企业，主要做预防及后期康复，通过中药组方预防糖尿病，辅助治疗方面主要是做调试肠胃及调理糖尿病并发症等。」史立臣表示。

严管医生的「笔」

病区内的合理用药，武汉市第五医院采取了一个信息化手段改造的办法，这实际也是管住医生「开药的笔」。

「我们将全院前三年统计了一下，住院病种是 1936 个，实施按照 ICT10 的编码归类，归类以后按照类别全部把这些疾病病种用有路径的、有临床指南的，没有路径、没有临床指南的按照诊疗常规实施一致性，比如诊断是肺炎，按照临床指南，系统外的无法生成处方和医嘱。」张斌向 21 世纪经济报道记者介绍。

此外，21 世纪经济报道记者在武汉市第五医院门诊看到有一个专门的「违规处方曝光台」，曝光了多个用药不适宜的医生处方。如儿科某医生为一个诊断为急性上呼吸道感染的 2 岁儿童开具「布洛芬混悬液」时，用药医嘱为 4 毫升 / 次，而武汉第五医院审核指出应为 3 毫升 / 次。

从 21 世纪经济报道记者获得的武汉第五医院一份收入结构监测指标看，该医院从 2 月份出台各种控制药占比的政策后，其药占比从原来的 45% 至 48% 之间降至 35% 左右，但是在 7 月份出现了一个小幅回弹。

对此，张斌向 21 世纪经济报道记者解释称，通过数据分析发现，这是临床医生利用系统漏洞造成的。「住院医生在操作中发现，虽然有系统限制，但加一个诊断，就能把这个药物多开进去，而在出院的时候，把这个诊断做诊断修复取消，就能避免医务处查处诊断标准的问题。」

之所以会出现这种「猫与老鼠」的现象，是因为多年来都是以药养医，医生绩效直接与开药多少挂钩，与医院的收入也息息相关。

另据 21 世纪经济报道记者了解，某三甲医院规定医生给病人开的检查费用要和药费达到 1：1，不达标就要扣奖金；医生因此只能「恳求」病人不要只开药而不做检查。业内分析指出，该医院可能有明暗两条线，明线是降低「药占比」，以此迎合上级检查，暗线则是将医务人员收入与科室收入直接挂钩，以此促进医院总收入的提高。

而其中，药房托管是一个很好的营收补充方式。史立臣向 21 世纪经济报道记者表示，目前很多医院虽然明面上控制了开药，但很多处方由医生开具后直接经过电子系统到达指定院外药房，外流的处方药实际上又流回了医院。

为此，张斌认为把药房托管出去这种做法是不太合理的，因为医院的药房，虽然从过去的盈利的科室，变成了一个完全的成本科室，托管出去只能解决供应的问题，解决不了临床合理用药的问题，不利于药学的发展和公立医院整个配套服务体系的建设。

一位三甲医院院长表示，因为控制药占比、取消药品加成，而政府补贴又不到位，在今年可能会损失 3000 万元左右，而这些只能由医院自己来解决。

对此，苏州市卫计委主任谭伟良在不久前的一个行业会议上向 21 世纪经济报道记者指出，理清价格体系，需要「三医」联动，通过物价、卫计委、人社、财政多个部门联合出台这个文件。

「我们希望加快三医联动，推动医药、医保和医疗同步改革，增强改革的系统性、整体性和协同性。科学测算价格改革实际补偿比例，进行多轮价格改革，价格调整的结构、项目应以区域性病种数据为基础，侧重保基本。」张斌表示。