来源：医药观察家报    2016-06-06

尽管业内褒贬不一，但在目前模糊不清的医改形势下，福建三明俨然已经成为全国医改的“当红辣子鸡”。继一票制、两票制等大手笔改革之后，三明市最近又玩出了新花样。

近段时间，三明市按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，印发了《三明市深化医药卫生体制改革领导小组、三明市卫生和计划生育委员会、三明市医疗保障基金管理中心关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》(以下简称《通知》)文件，其中“按病种付费”再次成为改革的关键。

改革在于控费力度

“医改是一项复杂的系统工程，而医保的支付方式是关乎改革成败的扳机，要实现医疗卫生体制的变革，就必须从医保支付方式的改革切入。”这句话显然成为医药行业内的共识。对于医保支付改革，这些年来全国各地都在积极尝试，尽管各个省市“套路”不一，但目的都在于探索出一条行之有效的改革道路。

回顾起以往各省市地区医保支付方式改革的探索，广东天奥医药有限公司医学市场部总监曾军指出，北京的DRGS方式历时最长，在经过10余年的准备前提下，2011年前后开始部分医院试水，目前主要的问题还是在于复杂的管理系统，导致医院的积极性不高。上海在2005到2008年实行的按病种付费方式，但是鉴于支付标准的合理性不够，导致对费用的控制有限，最终没有得到很好的推广。之后上海进入总额预付的进程，尽管其中也存在一些问题，诸如个人自付比例提升、历史总额信息精准性问题，但这一举措还是得到了很好的控费效果，不妨碍它逐渐成为了国家医保支付方式改革的一颗明星。

在医保支付方式的改革探索中，福建三明作为医改明星城市，一举一动牵动着业内的关注。此次，三明市又发布了有关医保支付方式改革的《通知》文件。三明市经研究决定，自 2016 年1月1日起，在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作，符合条件的民营定点医疗机构可参照执行，基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。纵观文件细则，“按病种付费”显然成为了其中一大关键，这一方法早有省份率先提出，而如今三明市也将其运用在此次改革中，无疑有其独到的考虑之处。

“医保支付的几种方式，相比起按项目付费、按人头付费、总额预算制，按病种付费实际上的操作难度是相当之大的，但是它的突出优点就是控费力度也相当之大。在北京试点之后，控费方面取得了看似不错的成果，故而三明选择其作为实行的方式，究其核心，个人认为，还是在于控费的力度上面。”曾军分析到。

按照目前传出消息，三明市将对除了儿童白血病和先天性心脏病等8大疾病外，其他全部都按病种付费，这一改革按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数额超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

对此，曾军坦言到，三明选择了这样的一个难度较大的方法，不仅控费力度不错，对信息整合要求很高，而且也对规范医疗行为颇佳的方式。对于三明医改来讲，这是一个基于局限区域情况下的优化选择。三明此举的大方向并没有错，但问题是现实的实施程度会有多深，最后是否会沦为变异的方式，还不得而知。

可有可无的药品将被清退

事实上，在今年1月份，国家卫计委在2016年卫生计生工作要点中提出加大医保支付方式改革力度，实行按病种、按人头、按服务单元、按疾病诊断相关组等复合型支付方式；三明市在今年3月份出台的卫生计生工作要点中也明确进一步深化医保支付方式改革，运用DRGs原理，推进医保支付方式按全病种付费改革。在当前三明成为医改明星的背景下，采取了按病种付费的医保支付方式改革，或暗含深意。

有业内人士认为，在前段时间，国务院刚刚提出要“总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广。”而这次三明市又再次提出按病种付费，或有着推广价值和实际作用。

曾军对此并不赞同，他表示，三明的这一举措，或许有一些政治信号在其中，但是否标志着国家全面开始试验推行按病种收费这一支付方式，或许是言之过早。DRGS的操作难度不低，特别是对于临床路径有很大的依赖，这不单是一个行政上的问题，更是一个技术上的问题。当下的医疗水平各地不均衡，按病种付费是否具有推广价值和实际作用，还有待时间的考验。

此外，在医保总额控制之下，各省市采取按病种付费的医保支付方式，寄希望于有效解决医院“大处方”等长期备受诟病的问题。在此情况下，质优价廉的药物或会成为医院和医生的首选。因此有观点认为，“医保支付方式改革无疑将对整个用药市场带来巨大影响，将迎来一线用药时代，基药、创新型药物等治疗性用药将成为市场的主导。”

对此，曾军阐释到，医保支付不仅仅是有调控费用的功能，还包括谈判功能、信息收集等功能，支付方式的改革在整个医改进程中占据一个很核心的高度，它的确将对整个用药市场带来巨大影响，无论是对药品的结构还是数量以及价格，都会迎来大变化。当处于药品成为成本的时代，那么毫无疑问，治疗性用药肯定会成为市场的主导，靠大空间的商业驱动、没有确切疗效的药品必将逐步被清理出医疗市场。

同时，在医保方式逐渐完善的背景下，以往一些被医院滥用的药物，在高质量名义下以超高价中标的外资药、辅助用药、非治疗性药物、可用可不用的药物，这四类药品销售将下降。无用药品被清退出医院，意味着专擅生产以此类药物的药企会受到巨大的冲击，而一些专心生产质优价廉药企将会在医保支付方式改革下受益。

面临着医保支付方式越来越深入的改革局势，曾军表示，受益的是真正基于临床价值的评定的产品，而不是仅限于基药、创新药等范畴。传统的药品，如果在临床方面能有足够的优势，也会被重新评估。比如云南某药厂生产的红金消结胶囊，它一直对乳痛症-慢性盆腔痛有明确的临床效果，那么未来，这样的品种终将会得到医疗市场的认可。最后，还是那句话，在洗牌效应愈演愈烈下，各个企业还是练好内功，这才是第一位。