来源：医药观察家报    2015-12-07

自2014年伊始至今，国家医药卫生部门不断出台多个医疗卫生政策，所涉范围遍及社会办医、健康保险、医疗服务价格机制、医药器械审评审批制度、药品价格改革、公立医院改革等，业内关注不断升温。尤其是从从今年连续不断的政策中可以看出，公立医院改革已经聚焦到分级诊疗这个核心难点上。公立医院改革是中国2009年以来的医改短板，如何实现分级诊疗？如何让医生自由流动？基层诊所这一新生事物当有怎样的政策扶持？实际上，公立医院改革最核心的是体制和政策的创新，当然这种创新都会涉及到利益再分配，这也是难点所在，这牵涉到有一部分人的权利、利益受到损失。

破除“倒金字塔”让医生流动

国家卫计委是从去年年底开始，鼓励北京的一些三级医院、以及边缘地区例如新疆、青海建立定点合作。但双方合作中，积极性比较大的还是在基层医院，因为这样做，基层能把病人留下来。但是对于三级医院来说，积极性并不大。

大家都看到了中国医疗的“倒金字塔”现象，大量的病人聚焦在三级医院上，都很想解决。但是，对造成这个问题的根本原因，如果看不清的话，则目前的措施都没有真正解决最根本的问题。

比如，上海出台的比较积极措施，把三级医院50%的挂号放到基层里去，但是多大程度能执行，我也还是怀疑的。鼓励病人尽量到基层去看病，还有医保报销的差异化，但这种靠医保来刺激或者采取一些行政措施，我觉得都不能取得根本效果。因为根本问题是医生的问题，优秀的医生都集中在三甲医院，基层缺乏合乎质量的医生。这个根本问题不解决，任何措施最后都会流于形式。

中国的医生从总量上来看，有200多万医生。从医生与人口的比重来看，在世界十个人口大国中，我们处于中间位置。我们的医生人口比比印度多了一倍多，但是从实际的医生结构来看，我们有一半医生只有本科以下的学历。如果把这部分医生去掉的话，我们和印度的情况很接近。但是中国的经济发展水平比印度高很多，所以医患供求矛盾的实际问题会比印度严重。

所以最核心的是医生就业的体制，以及医生的自由执业。医生只有作为自由人，只有他们可以自由地流动，自由的和医院签约，他们的劳动价格才能成为市场的价格，他们的合理补偿才能够得到真正的实现。在这种情况下，才会有人愿意留下来做医生，如果不解决这个问题，分级诊疗无论采取什么措施都是隔靴搔痒。尤其到了医生诊所、医生集团目前的出现，我感觉还是对它们比较期待的，因为通过医生慢慢能动起来，也许就能形成市场化的就业体制，可能会发生一些变化。希望这个东西能形成洪流。

公立医院改革的核心是医生资源的流动。今年开始，我关注到医生集团的不断出现，国家卫计委不久前也就医生集团召开了专场研讨会，探讨怎么对待医生集团这个新事物。

自2014年伊始至今，国家医药卫生部门不断出台多个医疗卫生政策，所涉范围遍及社会办医、健康保险、医疗服务价格机制、医药器械审评审批制度、药品价格改革、公立医院改革等，业内关注不断升温。尤其是从从今年连续不断的政策中可以看出，公立医院改革已经聚焦到分级诊疗这个核心难点上。公立医院改革是中国2009年以来的医改短板，如何实现分级诊疗？如何让医生自由流动？基层诊所这一新生事物当有怎样的政策扶持？实际上，公立医院改革最核心的是体制和政策的创新，当然这种创新都会涉及到利益再分配，这也是难点所在，这牵涉到有一部分人的权利、利益受到损失。

我和与会的几位专家都对这个新的发展非常看好。我们普遍呼吁，相关政策出台千万要谨慎，最好观察、等待，出台的政策最好也是比较粗的，千万不要急于出特别细的政策。以我们的农村改革为例，很多时候也是采取观望，不断把实践中好的东西总结出来，而不是从上到下来硬推一套。

个人对医生集团的观点就有点像“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”的感觉。公立医院的改革进展其实还是很慢的，大家觉得看不到希望，直到最近出现了医生集团，我开始觉得可能出现了新的希望。这是从下到上的变化，自我的创新。

这里可以看到，医生们开始醒悟了，想自己做一些事情。我觉得，医生集团特别适合与互联网结合。医生的个人多点执业其实很难，但医生们组团的话，也许可以和一些民营医院签约，甚至发展到线下自己办一些诊所。所以，从政府角度出台的创新真的非常有限，目前的创新都是自发的，从医生、从互联网公司发起，自下而上的创新。

重在医疗服务价格改革

对于基层医疗的投入，其实更重要的不是让国家做投入多少资金，而是在医疗服务的价格上做重大的改革。只有这样，建立多方的价格协商谈判机制，把医疗的服务价格做对，能反映它的成本的话，基层的医疗，尤其是全科的医疗，完全是可以通过市场来进行自我补偿，它不需要政府来投入。政府只是投入到公共卫生上，基层服务可以是私人产品，当然前提是定价要正确。

近期，国家发改委已发布《国务院关于推进价格机制改革的若干意见》，提出了理顺医疗服务价格的指导意见，其方向就是建立一个合理的通过市场协调、协商的定价机制。该意见提出建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。它与今年6月1日国家发改委不再参加药品最高限价的定价、让医保起作用的思路是一致的。

因而，价格是一个核心的环节。如果价格不调整，医生的问题就解决不了，“倒金字塔”的问题就无法扭转。医生不流动的问题，关键还是没有地方去，现在要医生建立自己的诊所还是很难。如果真的把医疗服务价格形成一个合理的体制，使得医生能在基层做诊所，并让他们的收入超过大医院，那医生是绝对愿意走出去的。

商业医保实际上对于解决医患之间的不平衡的作用不大，我觉得最重要的是解决“看病贵”的问题。因为完全用社会医保，政府的筹资能力、支出能力还是十分有限。

中国商业医保发展很慢，其突出问题是如何让社会医保实现管办分离。行政部门直接把持了社保的办理，如果这块可以开放给商业医保，商业医保才能成长。商业医保现在发展不起来，和我们和公立医院的改革相关。医保的成功的前提是医疗服务的行为要规范，就必须先改变公立医院的以药养医。否则，整个医保就没有办法控制。

关键点就是医疗服务的价格改革，以及公立医院的行为规范化。只有医药分家，把利益链条切开，医生不用卖药，不用过度检查。如此，医疗商保才能有发展的空间。

互联网医疗的企业在分级诊疗的国家政策趋势下，互联网医疗还是需要和线下结合。即使有些互联网公司集中只做线上，他们也要有线下配合。我觉得最重要的机会就是看他们能否掌握医生资源。没有医生，就没有机会。例如，丁香园有可能得到医生的支持。核心就是谁能掌握医生，谁掌握了医生就掌握了成功。没有全职医生是不行的，仅靠医生兼职不够。

基层医疗新结构

在“互联网＋”的时代，基层医疗已逐渐孕育出一些新的机构形式，比如最近的丁香园互联网诊所，平安好医生筹划着的医疗中心，又如瑞慈体检中心与诊所合办等创新形态，这些机构对分级诊疗产生了一定的影响，分级诊疗未来在基层医疗的主要形式会是或将表现出不同的结构

实际上这些新的机构数量还很少，而且还比较偏重对高端人群的诊所，起码是中端以上。真正针对中产、或者底层的医疗机构还比较少，当然这和我们现在目前的定价是有关系的。因为一旦涉及到医保，定价就会受到一定的限制。

所以基层的诊所主要是民营的所有制结构，而不是我们现在基层医疗都采取公立来办。目前的基层医疗采取收支两条线包干，而且医生的收入与他的工作不挂钩，所以基层医疗的医生非常缺乏积极性。

个人很希望看到这样的创新，比如深圳的卓正医疗，它的门诊费用是100元，做全科和儿科的诊所。我觉得这种诊所，老百姓接受面比较大，相当一部分人群都可以在那里看得起病。这个价格和一张电影票的价格差不多，但是可惜这样的尝试还比较少。甚至可以探讨把目前的社区医院承包给医生个人，有点像以前农村的包产到户。如果按照这种思路，暂时就不涉及到所有制的改变，就像土地仍然是公有的，所有权还是公有。慢慢随着改革进展，也许未来可以考虑诊所私有化。

我们现在的医改思路有一种传统的非常错误的认识，就是觉得基层基本医疗服务是一个公共产品，认为对老百姓生命健康很重要的东西就是公共产品，其实根本不是这么回事。这种思路导致认为基层医疗应该由政府来包，从而使分级诊疗在中国很难推进。