来源：新康界    2015年11月12日

医改进入深水区，前段时间，五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下简称“意见”），通过各项指标要求，给公立医院上了一道道“紧箍咒”。然而，就如同卫计委对此意见的解读那样控制医疗费用不合理过快增长是“重要目标”，也是医改各项措施落实到位的“重要体现”。

这让笔者想起国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩近日在财新峰会健康点专场上的一句话：“我们知道什么好、什么不好，我们只是不太清楚如何把现在的不好变成更好。”

显然，公立医院的各项医疗费用如果能达到意见要求的那样，应该是“好”的情况，而目前的状态的确是“不好”的，那么到底如何把现在的不好变成更好？

而公立医院目前这些“不好”的根源在哪里？

数据：基层越来越弱

“无非是两个原因，一个是支付手段，另一个行政手段对医生约束。”刘国恩表示。在这两个原因的影响下，虽然医改一直要求“强基层”，但事实上基层并没有按意愿强大起来，甚至越来越弱。

2005-2014年不同规模医院及基层医疗卫生机构数量变化

数据来源：国家卫计委统计公报

从2005年到2014年，基层医疗卫生机构数量的增长速度，远远低于医院的。而医院机构数量的增长，又是规模越大增长越快。

除此之外，在服务量上也是，基层医疗卫生机构无论是门诊人次，还是入院人数，的增长都远不如医院。特别是2009年新医改以来，基层医疗卫生机构的入院人数还出现了负提升。

更重要的是，在新医改以来，虽然国家打着强基层的口号，但基层医疗卫生机构在医疗卫生服务量的总体占比上，是不断下降。

2009年-2014年医院和基层医疗卫生机构门诊人次和入院人数情况

数据来源：国家卫计委统计公报，国家统计局

要解决基层越来越弱的问题，支付手段的改革，以及解除行政手段对医生的约束“必须同步进行，才可以实现资源到社区”，刘国恩指出。

支付：基于价值

如果说，刘国恩的观点是代表经济学家的话，当天与其对话的嘉宾就是医生的代表。美国斯坦福大学医学院助理教授 Robert Chang绝大多数时间还是在给病人看病。他也了解过中国的医疗服务，看过从一线城市到三线城市不同的医院。他也认同解决中国目前病人涌向三甲医院的现状，需要分别从支付系统和医生的角度切入。

其中，他认为支付系统是有效的激励手段，而且关键是，支付不应取决于数量，而是诊疗的质量。

对于以质量为依据的支付手段，刘国恩直言：“就是从以成本作为基础的支付手段，转型到以价值作为基础的支付制度。”

他提醒企业，“不要告诉他做这个药花了多少科研费用、人工、材料费用、技术，所以你必须要付这个钱。对于老百姓来说，这些是你的事，我需要的是用了之后价值是什么。”

医生：解决与培养

在医生资源方面的痛点，刘国恩认为是行政手段对医生的约束影响较大。

卫计委的统计公报可见，2014年，中国每千人口执业（助理）医师人数是2.12，而美国的每千人医生数量从2000以后一直稳定在2.4-2.5之间。从这个数据来看，中国的医生并不算少。

但中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任教授一直提醒，中国的医生数量中，拥有本科及以上学历者不足6成。而在美国，所有的医学生教育都是4年本科（医学预科）+4年医学院的教育，毕业后即为医学博士。所以，上面两个数据的内涵差距还是很大的。

更何况，按照中国的法律，包括《医师法》规定，医生必须在医疗机构里才能合法合规执业，而且只能在一个机构里执业。“如果只能选一个地方，肯定选更好的场所，而不是选择在普通的基层场所。”刘国恩指出。

于是，优质的医生资源只会集中在大城市、三甲医院，而病人也因此无论如何辛苦艰难也要这些地方跑的原因。

虽然，目前医生“多点执业”已经放开，但从目前的政策来看，医生依然是“单位人”，并未真正成为“自由人”，各种工作压力、利益顾虑使得他们根本无法也不敢真正地“多点执业”。

除了医生倍受约束以外，Robert Chang也在他的“中国行”中看到了医生素质的不足，他发现不少医院里的医生，面对昂贵先进的设备，却不懂得如何使用。

他认为经验的传承与年轻医生的培养非常重要。“美国政府在医疗教育质量提升方面也起到了很大的作用，我想在中国也需要有这样的标准来取得保证。”而且，通过各种手段发挥目前所拥有的医生的余热，他认为资源依然是不够的，关键是培养更多的医学生与年轻的医生。

此外，还应该通过一些激励措施，如在美国，医学生毕业后如果愿意到一些边远地方的话，政府可以帮助付清学生贷款，并有便利的签证、执业许可，甚至是税收方面的激励。