来源：新康界    2015年08月13日

在8月11日下午西普会的“强音·技术篇”，主办方邀请到了海虹企业（控股）股份有限公司副总裁上官永强先生介绍我国医保控费的情况，主要包括五个部分：第一，医药福利管理（PBM）如何推进健康产业升级；第二，PBM的基本理念；第三，PBM在中国的发展情况；第四，移动医疗和智慧医药在中国的发展现状；第五，健康产业多种新技术的融合。

第一，医药福利管理（PBM）如何推进健康产业升级。

健康产业几百年的发展，伴随着人力资本的增强、医疗技术的进步，同时出现了很多新的名词，如PBM、TPA等。PBM在我国被理解为医保控费技术，其真正含义不仅如此，国家推行的“三医联动”就属于PBM。

中国医保支付方式在过去三十年的发展中变化很大，后付制、预付制、混合预付制都在进行改革。现阶段是整个医疗产业的分水岭、新医改的分水岭。PBM实际上是从支付入手的管控手段，而TPA是第三方服务机构。TPA的主要原则是帮助保险公司做后端的健康干预、就医咨询、定点医疗等服务。

TPA在中国存在的理由是什么？目前，中国支付方的一个主体是医保，医保和新农合加在一起每年大约有1.8万亿元，商业保险去年全年只有1400亿元。1400亿的规模对于商业保险公司而言很难做出能够约束医疗机构的行为，很难大规模地推进参保人的健康管理及慢病干预。国外的TPA与PBM相同，二者也是融合一起的，只是名称不一样，而在我国二者有所区别。

PBM和TPA一个服务于基本医疗保险，一个服务于商业保险，我们希望二者能够从支付方的角度推动建立一个大健康生态圈，进而能够从支付方的角度约束、影响到后端，从而促进整个医药产业的升级。

第二，PBM的基本理念。

所谓的PBM，就是接受医疗保险支付方的委托，根据临床指南和药品适应证制定可供报销的处方药目录，并与制药企业进行目录内的药品价格谈判，建立一个诊疗标准来约束后端的医疗机构与药店、药房。

PBM是如何产生的呢？上世纪七十年代，美国出现了很多新药，新药定价较高，造成整个医疗费用大幅增长，从而催生PBM由支付方变成管控手段。目前，美国市场中前两大PBM分别是ESI和CVS，分别占整个市场的29%和24%，二者均代表了PBM的主流。

上官永强对ESI做了简要介绍。ESI于1986年成立，现在每天处理400万份处方，在世界500强中排第七十几名，全美排第20名。ESI的核心业务有四大块，其中医药福利管理是本原，医疗服务管理和疾病管理是基石，此外还包括高科技信息技术服务和药品流通管理。

第三，PBM在中国的发展情况。

PBM在我国产生的背景是怎样的？首先，中国人口老龄化的趋势不可逆转，居民的健康意识、医疗水平的发展趋势不可逆转，2009—2012年每年医保收入的增幅大约在20%以上。由于医保已基本实现全覆盖，从去年开始医保资金收入增幅已低于10%。其次，中国经济步入新常态，职工工资水平的增长和企业效益的增长走向常态化，收支“剪刀差”该如何处理？从医保的角度看，由于收入无法增加，只能够有效地控制支出。在这样的背景下，我国产生了PBM。

2010—2014年，医保支付方式从开始的粗放式的维护经历了总额预付、病种预付，后来又发展了精细监管。目前，医保基金基本上够用，但为什么会产生缺口呢？主要是由于后端包括医疗机构、药品流通企业用各种方式扩大销量、扩大用药量增加无效诊疗，这也是我国这几年面临的较严重的问题。

PBM是何时进入我国的？2012年海虹控股医保基金智能管理平台在中国上线标志着PBM中国模式开始形成医保基金监管和医药福利管理新的业态。

上官永强指出，基于政府医保的社会化医疗信息平台如下，左边是整个社保部门，有一个监管系统，由人社部管，他们是封闭的，各地的医保中心包括定点药店都是连接的；而右边由卫计委管。海虹控股的系统要将这两个系统连接在一起，技术难度相当大。

图1  基于政府医保的社会化医疗信息平台

其实，PBM是将整个健康产业链往后一点点推动的过程：PBM有医保监管的相关数据，然后做大数据挖掘分析，通过市场及经济学评估后，协助制定谈判和采购方案，最终形成了一个新的健康产业生态系统。

图2  医保控费的技术方案——医保精细化管理

目前，海虹控股已经在一些地方展开试点，比如广东湛江的医保已经全权委托海虹控股做一个第三方审核支付机构，委托内容包括更新的标准、医疗机构的谈判等。  

第四，移动医疗和智慧医药在中国的发展现状。

上官永强提到，大家关注的另一个问题是PBM与药店之间的关系，现在新的趋势都在O2O了。目前，和整个处方药市场相比，药店的整个规模还比较小，从支付方式和医保的角度来看尚没有太多的监管。

第五，健康产业多种新技术的融合。

最后，上官永强谈到了他对整个健康产业的未来的展望。目前，政府一直通过“三医联动”等新政策推动商业保险的发展，我们可以建立的一个大数据库，在对大数据挖掘的基础上形成一个统一的大平台，把医药、医保都连接在一起，只有这样才能实现跨行业的融合，才能真正实现三医联动。

图3  医保、商保委托的第三方服务愿景